FORMAT VERIFIKASI KELENGKAPAN BERKAS SERTIFIKASI GURU 2014

POLA PLPG
Nama : ........................................................... Matpel : .....................................
Unt Ke!"a : ...........................................................
Ka#$K%ta : ...........................................................
N% Be!&a' (atatan Kelen)&apan
GURU *na' LPMP
1 Format A1 yang telah ditandatangani oleh
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota
2 Fotokopi Ijazah S1 atau DI!" serta Ijazah S2
dan atau S# $bagi yang memiliki% dan disahkan
oleh perguruan tinggi yang mengeluarkan
# Unt+& PNS
Fotokopi SK pangkat/golongan terakhir yang
telah dilegalisasi oleh atasan langsung
& Fotokopi SK pengangkatan sebagai guru sejak
pertama menjadi guru sampai dengan SK
terakhir yang dilegalisasi oleh atasan langsung
' Fotokopi SK mengajar $SK pembagian tugas
mengajar% ' tahun terakhir yang telah
dilegalisasi oleh atasan langsung(
) Pas*oto terbaru ber+arna $enam bulan terakhir
dan bukan polaroid% ukuran #,& -m sebanyak &
lembar
. S+!at Pe!n,ataan Be!mate!a dari peserta
bah+a berkas/dokumen yang diserahkan dapat
dipertanggungja+abkan keabsahannya
PARAF
TANGGAL
/eri tanda $% jika dokumen lengkap" kemudian guru/petugas membubuhkan para* dan tanggal
pada kolom yang tersedia
SURAT PERN-ATAAN
.
Saya yang bertanda tangan di ba+ah ini0
1ama 0 TATI NUR.A-AT
1IP 0
12P3K 0 4&'5.)5).4214422
2nit Kerja 0 SD1 2 /67618
Alamat 2nit Kerja 0 7l( /ojong 1o 15 Dsn /ojong" Desa /ojong Ke-( Parigi Kab(
Pangandaran
Dengan ini saya menyatakan bah+a bukti *isik di dalam berkas/dokumen yang saya
lampirkan untuk keperluan serti*ikasi guru ini benar adanya" dan jika di kemudian hari
ternyata bukti *isik saya tidak benar" saya bersedia menerima sanksi dan dampak
hukum sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku(
Parigi 4& April 241&
9alon Peserta Serti*ikasi"
:aterai
;p )444
$ TATI NUR.A-AT )