BOMBANA,JANUARI 2019

KEPADA
LAMPIRAN : YTH. BUPATI BOMBANA
PERIHAL : PERMOHONAN UNTUK DIANGKAT DI-
SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL RUMBIA
DAERAH TAHUN 2019
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
AGAMA :
JENIS KELAMIN :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
JABATAN YANG DILAMAR :
ALAMAT :
NO TELEPON/HP :
BERSAMA INI SAYA AJUKAN PERMOHONAN KEHADAPAN BAPAK, KIRANYA SAYA DAPAT
DIANGKAT SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH LINGKUP PEMERINTAHAN
DAERAH KABUPATEN BOMBANA TAHUN 2019.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :
1. KARTU PESERTA UJIAN SELEKSI CPNS;
2. FOTO COPY IJAZAH/TRANSKIP NILAI DARI SD s/d TERAKHIR YANG DI LEGALISIR ;
3. 1 (SATU) SET DAFTAR RIWAYAT HIDUP SESUAI DENGAN SESUAI DENGAN ANAK
LAMPIRAN 3 PERATURAN KEPALA BKN NO. 14 TAHUN 2018;
4. 1 (SATU) SET SURAT PERNYATAAN SESUAI DENGAN ANAK LAMPIRAN 4 PERATURAN
KEPALA BKN NO. 14 TAHUN 2018;
5. SURAT KETERANGAN CATATAN KRIMINAL DARI KEPOLISIAN RESOR BOMBANA ;
6. SURAT KETERANGAN KESEHATAN DAN BEBAS NARKOBA DARI RSUD KAB. BOMBANA ;
7. KARTU TANDA PENCARI KERJA DARI DINAS TRANSMIGRASI DAN TENAGA KERJA KAB.
BOMBANA ;
8. FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK YANG DI LEGALISIR ;
9. PAS FOTO WARNA UKURAN 3 X 4 CM SEBANYAK 10 (SEPULUH) LEMBAR ;
10. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TINDAK PINDAH WILAYAH KERJA MINIMAL MASA KERJA
10 (SEPULUH) TAHUN ;
11. SURAT PERNYATAAN SANGGUP TIDAK MENJADI ISTRI KEDUA, KETIGA DAN SETERUSNYA
SETELAH DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL;
12. FOTO COPY AKREDITASI KAMPUS/JURUSAN YANG DILEGALISIR;
13. PRINT SCREEN HASIL PENCARIAN DATA MAHASISWA PADA FORLAP DIKTI.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA AJUKAN KEPADA BAPAK, ATAS PERKENAANNYA SAYA
UCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA
YANG BERMOHON,

Meterai
6000

__________________