PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada : Yth. Saudari

Responden Penelitian
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Saya adalah mahasiswi Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan
Universitas Andalas, yang akan mengadakan penelitian dengan judul : “Hubungan Status
Gizi dan Tingka Stress dengan Gangguan Menstruasi Pada Remaja Putri di SMAN 2 Padang
Tahun 2015”.
Saya bermaksud melakukan pengambilan data yang dilakukan melalui pengisian
kuesioner yang telah disediakan. Jawaban yang akan Saudari berikan sangat membantu dalam
penelitian ini. Data yang diperoleh hanya dipergunakan untuk penelitian, dan kerahasiaan
identitas Saudari akan saya jaga.
Saya sangat menghargai Saudari untuk meluangkan waktu dalam kegiatan
pengisian kuesioner ini dengan menandatangani lembar persetujuan (Informed Consent) yang
disediakan.
Atas kesediaan dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih. Semoga bantuan
Saudari dapat memberikan dukungan bagi perkembangan ilmu keperawatan khususnya.

Padang, Oktober 2015

Peneliti

Lasucy Mentari
 FORMAT PERSETUJUAN
(INFORMED CONSENT)

Setelah dijelaskan maksud dari penelitian, saya bersedia menjadi responden dalam

penelitian yang dilakukan oleh Saudari Lasucy Mentari, mahasiswi Program Studi Ilmu

Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Andalas Padang dengan judul “Hubungan

Status Gizi dan Tingkat Stres dengan Gangguan Menstruasi Pada Remaja Putri di SMAN 2

Padang tahun 2015”

Demikian persetujuan ini saya tandatangani atas dasar sukarela tanpa paksaan dari

siapapun.

Responden

(.................................)
 KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN STATUS GIZI DAN TINGKAT STRESS DENGAN GANGGUAN

MENSTRUASI PADA REMAJA PUTRI DI SMAN 2 PADANG

TAHUN 2015

No. Responden

A. Petunjuk Pengisian

- Isilah identitas anda dibawah ini dengan menulis pada tempat yang telah disedikan

- Beri tanda check list (√) pada salah satu kotak yang disediakan sesuai dengan

jawaban anda

- Bila anda ingin mengubah pengisian, beri tanda (X) pada jawaban salah dan beri

tanda check list (√) kembali pada jawaban yang benar

B. Identitas Responden

1. Nama :

2. Umur : tahun

3. Alamat :

4. Kelas :

5. Pekerjaan Orangtua

Ayah : PNS Wiraswasta Pegawai Swasta

Pedangang Buruh IRT Lainnya

Ibu : PNS Wiraswasta Pegawai Swasta

Pedagang Buruh IRT Lainnya

 A. Status Gizi

Berat Badan :
Tinggi Badan :
IMT* :

B. Tingkat Stress

No Pertanyaan Tidak Jarang Kadang- Sering Selalu

Pernah Kadang
1. Selama satu bulan lalu, seberapa
sering anda merasa kesal karena
terjadi sesuatu yang tidak anda
harapkan?
2. Selama satu bulan lalu, seberapa
sering anda merasa bahwa anda tidak
dapat mengontrol hal-hal penting
dalam hidup anda?
3. Selama satu bulan lalu, Seberapa
sering anda merasa grogi dan
tertekan?
4. Selama satu bulan lalu, Seberapa
sering anda merasa yakin akan
kemampuan anda untuk menghadapi
masalah personal anda?
5. Selama satu bulan lalu, Seberapa
sering anda merasa hal – hal terjadi
sesuai rencana anda?
6. Selama satu bulan lalu, Seberapa
sering anda merasa bahwa anda tidak
dapat mengatasi hal-hal yang harus
anda lakukan?
7. Selama satu bulan lalu, Seberapa
sering anda dapat mengatasi
gangguan yang terjadi dalam hidup
anda?
8. Selama satu bulan lalu, Seberapa
sering anda merasa bahwa anda dapat
mengontrol segala hal dengan sangat
baik?
9. Selama satu bulan lalu, Seberapa
sering anda merasa marah karena
hal-hal yang terjadi diluar kontrol
anda?
10. Selama satu bulan lalu, Seberapa
sering anda merasa berada dalam
kesulitan yang berat sehingga anda
tidak dapat mengatasinya?
C. Gangguan Menstruasi
GANGGUAN SIKLUS

No Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah siklus menstruasi anda teratur tiap bulannya? (di

hitung dari awal anda mendapat haid sampai haid
berikutnya)
2. Apakah siklus menstruasi anda berlangsung selama ≤ 20
hari?
3. Apakah siklus menstruasi anda berlangsung selama
21-35 hari?
4. Apakah siklus menstruasi anda berlangsung selama ≥ 36
hari?
5. Apakah Anda tidak mengalami menstruasi selama 3 bulan
berturut-turut?
6. Apakah anda pernah mengalami menstruasi 2 kali dalam 1
bulan?
7. Apakah anda pernah mengalami terlambat menstruasi?

JUMLAH DARAH MENSTRUASI

No Pertanyaan Ya Tidak
8. Apakah Anda mengalami menstruasi selama < 2 hari?

9. Jika tidak, apakah Anda mengalami menstruasi selama 3- 7

hari?
10. Jika tidak, apakah Anda mengalami menstruasi selama
8 –14 hari?
11. Jika tidak, apakah Anda mengalami menstruasi selama > 14
hari?
12. Pada saat menstruasi, apakah anda menggunakan pembalut
sebanyak ≤ 4 buah/ hari?
13. Pada saat menstruasi, apakah anda menggunakan pembalut
sebanyak 5 – 10 buah/ hari?
14. Pada saat menstruasi, apakah anda menggunakan pembalut
sebanyak 2 pembalut tiap waktu?
15. Apakah banyak perdarahan dalam siklus tersebut terus
berlangsung setiap bulan?
16. Apakah darah menstruasi disertai dengan gumpalan?