SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Mira Octavia

2. NIP : 19791020 201101 2 002
3. Tempat/Tanggal Lahir : Saning Bakar / 20 Oktober 1979
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Golongan Darah :B
6. Agama : ISLAM
7. Status Kepegawaian : PNS
8. Jabatan : Bidan Pelaksana
9. Pangkat / Golongan : Pengatur muda TK I / II b
10. NPWP : 68.289.426.6-411.000
11. Instansi : Dinas Kesehatan Puskesmas Tj.Bingkung
12. Masa Kerja Golongan : 04 tahun 09 bulan
13. Masa Kerja Keseluruhan : 08 tahun 01 bulan
14. Gaji Menurut : PP No. 30 Tahun 2015
15. No.Kartu Kepegawaian : Q 371452
16. No.Kartu Tanda Penduduk : 1302106010790003
17. Alamat : Jl.Patapang Jorong Lubuk Agung Koto Baru Kec Kubung
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut,bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.
b. Mempunyai pensiun / Pensiun janda Rp.
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :
No. Nama Istri/Suami/Anak Tempat / Tgl Tgl.Perka Pekerjaan Status Tunjangan Keterangan
tangguhan Lahir winan / Sekolah ( Tertunjang/tidak
Tertunjang)
1. JASNIL Koto Baru / 11 Wiraswast Tertunjang Suami
10 Januari Novemb a / S1
1979 er 2004

d. Jumlah anak seluruhnya : 0 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak dalam
daftar gaji)

Demikianlah surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak
benar saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Tj. Bingkung, 01 Februari 2019

Mengetahui Yang menerangkan

Kepala Puskesmas Tj.Bingkung

YUNI FARMA, S.Kep MIRA OCTAVIA

NIP.19710630 199101 2 001 NIP. 19791020 201101 2 002
 SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

18. Nama : Ns.ROSYA MAIRA,S.Kep

19. NIP : 198005252006042023
20. Tempat/Tanggal Lahir : SELAYO / 25 MEI 1980
21. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
22. Golongan Darah :B
23. Agama : ISLAM
24. Status Kepegawaian : PNS
25. Jabatan : PERAWAT PERTAMA
26. Pangkat / Golongan :PENATA MUDA TK I / III B
27. NPWP : 78.680.476.5-203.000
28. Instansi : Dinas Kesehatan Puskesmas Tj.Bingkung
29. Masa Kerja Golongan : 15 tahun 00 bulan
30. Masa Kerja Keseluruhan : 17 tahun 08 bulan
31. Gaji Menurut :
32. No.Kartu Kepegawaian : N 280188
33. No.Kartu Tanda Penduduk :1302106505800006
34. Alamat : Jl. Labong Jorong Galanggang Tangah Salayo Kec Kubung
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
e. Disamping Jabatan Utama tersebut,bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.
f. Mempunyai pensiun / Pensiun janda Rp.
g. Mempunyai susunan keluarga sbb :
No. Nama Istri/Suami/Anak Tempat / Tgl Tgl.Per Pekerjaan Status Tunjangan Keterangan
tangguhan Lahir kawina / Sekolah ( Tertunjang/tidak
n Tertunjang)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

h. Jumlah anak seluruhnya : 5 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak dalam
daftar gaji)

Demikianlah surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak
benar saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Tj.Bingkung, 18 Mei 2015

Mengetahui Yang menerangkan

Kepala Puskesmas Tj.Bingkung

KASMANIDAR,SKM ERNI MARLINA

NIP.19701006 199101 2 001 NIP.19720819 199201 2 001

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : KASMANIDAR ,SKM
2. NIP : 19701006 199101 02 2001
3. Tempat/Tanggal Lahir : Aripan, 06 Oktober 1970
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Golongan Darah :O
6. Agama : Islam
 7. Status Kepegawaian : PNS
8. Jabatan : Kepala Puskesmas
9. Pangkat / Golongan :Penata Tk I / III d
10. NPWP : 69.123.935.4-203.000
11. Instansi : Dinas Kesehatan Puskesmas Tj.Bingkung
12. Masa Kerja Golongan : 18 tahun 03 bulan
13. Masa Kerja Keseluruhan : 20 tahun 1 bulan
14. Gaji Menurut : PP No 30 Tahun 2015
15. No.Kartu Kepegawaian : F. 188395
16. No.Kartu Tanda Penduduk : 1302114610700001
17. Alamat : Talago pipik Jorong Data Bungo Aripan Kec. Koto Singkarak
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut,bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.
Mempunyai pensiun / Pensiun janda Rp.
b. Mempunyai susunan keluarga sbb :
No. Nama Istri/Suami/Anak Tempat / Tgl Tgl.Perkawin Pekerjaan / Status Tunjangan Keterangan
tangguhan Lahir an Sekolah ( Tertunjang/tidak
Tertunjang)
1. Abdul Gafar Aripan, 06-12-1993 PNS Tidak Tertunjang Suami
23-07-1967
2. Arifo Rahmatullah Solok, Tidak Tertunjang AK
Gafar 23-05-1996
3. Miftahul Jannah Gafar Aripan, Mahasiswa Tidak Tertunjang AK
10-08-1997

c. Jumlah anak seluruhnya : 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak dalam
daftar gaji)
Demikianlah surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak
benar saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.
Tj.Bingkung, 19 Februari 2016
Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Puskesmas Tj.Bingkung

KASMANIDAR,SKM KASMANIDAR,SKM
NIP.19701006 199101 2 001 NIP.19701006 199101 2 001