Long Case

Skizoafektif Tipe Campuran

Disusun oleh:

Safinah Aulia Sani

03015172

Dokter Pembimbing:

dr. Hasrini R, Sp.KJ (K), MHA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PERIODE 25 MARET 2019 – 26 APRIL 2019

1
 I. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Nn. Khaerunnisa
Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 25 Oktober 1987
Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum menikah
Pendidikan Terakhir : SMK
Pekerjaan : Pialang saham
Bangsa/Suku : Betawi
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sawah Lio RT 01 RW 06, Jakarta Barat
Dokter yang Merawat : dr. Willy Steven, dr, Sp.KJ
Tanggal Masuk RSJSH : 9 Maret 2019
Ruang Perawatan : Ruang Kenanga
Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga : Diantar Keluarga

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis
• Tanggal 27 Maret 2019, pukul 10.00, di Ruang Rawat Inap Kenanga Rumah Sakit Jiwa
dr. Soeharto Heerdjan
• Tanggal 29 Maret 2019, pukul 10.30, di Ruang Rawat Inap Kenanga Rumah Sakit Jiwa
dr. Soeharto Heerdjan.
• Tanggal 1 April 2019, pukul 09.00, di Ruang Rawat Inap Kenanga Rumah Sakit Jiwa dr.
Soeharto Heerdjan.

Alloanamnesis
• Tanggal 31 Maret 2019, pukul 16.00, dilakukan kepada Ibu melalui telefon.

2
A. KELUHAN UTAMA
Pasien memainkan pisau tajam di dalam rumahnya dan mengatakan bahwa orang
yang dahulu pernah menculiknya harus mati beberapa jam SMRS.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Seorang perempuan berusia 32 tahun datang diantar oleh keluarganya
karena khawatir adanya risiko perilaku kekerasan. Pasien bermain dengan pisau
tajam di dalam rumahnya beberapa jam SMRS. Ketika ditanyakan oleh ibunya,
pasien menjawab bahwa orang yang dahulu pernah menculiknya harus mati.
Menurut pasien, pada saat itu pasien teringat – ingat kembali kejadian pada saat dia
diculik, yaitu 14 tahun yang lalu. Pikiran – pikiran tersebut muncul kembali
semenjak obat yang diberikan oleh dokter pada kunjungan sebelumnya habis.
` Menurut ibu pasien, satu hari sebelumnya pasien marah dan mengamuk.
Ketika marah, pasien berteriak dan membanting – banting kursi yang ada di
sekitarnya. Pasien mengatakan pada saat itu dia sedang duduk di sebuah kursi, lalu
pasien merasa kemaluan nya bergetar dan melihat sosok makhluk yang menurut
pasien adalah makhluk astral yang ingin menculiknya. Karena hal tersebut, pasien
merasa terganggu sehingga marah dan membanting kursi tersebut.
Dari mulai remaja, pasien sudah bekerja. Pasien sudah berganti – ganti
pekerjaan dari mulai pegawai toko pakaian, bagian komputer, sampai yang terakhir
sebagai bagian pialang saham di daerah sudirman. Supaya lebih dekat dari tempat
kerja nya, pasien tinggal bersama om nya. Pasien mengatakan pada saat pasien
bekerja di tempat tersebut ada seseorang wanita yang selalu mengikutinya. Wanita
tersebut menculik pasien selama 1 tahun 2 bulan. Pasien dibawa ke daerah Pondok
Cabe dan di pekerjakan sebagai pembantu. Selain itu, pasien juga diminta untuk
mengganti namanya. Menurut pasien, wanita tersebut bernama Zia dan merupakan
makhluk astral. Namun, menurut ibu pasien, pasien tidak diculik oleh makhluk astral
melainkan sekelompok orang dengan aliran sesat. Ketika pasien berumur 7 tahun,
pasien juga pernah diculik dan diambil antingnya.
Menurut ibu pasien, dari sejak kecil pasien sangat pendiam dan mudah
tersinggung. Pasien mengaku pernah menonjoki kepala seseorang ke dinding dengan

3
 alasan orang tersebut menolak untuk memberinya sebuah bakwan. Ibu pasien
mencari pasien melalui poster, kepolisian, dan program televisi sampai pasien
ditemukan di tahun 2007. Semenjak kejadian penculikan tersebut, pasien berperilaku
aneh seperti berbicara sendiri seolah – olah ada yang berbicara dengannya dan
mengaku dirinya adalah seorang laki – laki. Pasien juga sering ditemukan sedang
menangis dan berdiam di kamarnya, namun pasien menolak untuk mengutarakan
perasaannya dan bercerita.
Akhir – akhir ini, pasien lebih sering marah – marah, gelisah dan mudah
tersinggung jika apa yang dia inginkan tidak terpenuhi. Pasien mengaku tidak dapat
memulai tidur maupun mempertahankan tidurnya. Sejak kecil, pasien mengaku
melihat hal – hal yang orang lain tidak lihat seperti pocong dan kuntilanak. Ketika
pasien SD, pasien pernah dilecehkan oleh keponakan ayahnya (AA Mail) di
kamarnya saat pasien sedang belajar.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik

Ini merupakan keluhan yang kedua kali. Pada tahun 2007 pasien pernah
berperilaku seperti ini dan dibawa ke RSJSH, dirawat selama 1 minggu dan
meminum obat Risperidon, Triheksifenidil, dan Lorazepam. Keluhan berkurang
semenjak meminum obat, namun penggunaan obat berhenti selama 2 bulan pada
tahun 2019 dikarenakan obat habis.

2. Riwayat Gangguan Medik

Ketika pertama kali masuk RSJSH, pasien datang disertai dengan penyakit
dermatitis pedis dan diberi obat Hidrokortison. Pasien tidak mempunyai riwayat
kejang, trauma kepala, hipertensi atau diabetes melitus.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien tidak mempunyai riwayat merokok, konsumsi narkotika, minuman

beralkohol ataupun zat – zat adiktif lainnya.

4
 4. Grafik Perjalanan Penyakit

Tahun Faktor Pencetus

2007
Pasien mulai berperilaku
aneh seperti berbicara
sendiri, mengaku dirinya
seorang laki – laki. Pasien
juga sering menangis,
berdiam di kamarnya, dan
tidak mau bekerja. Pasien
dirawat selama 1 minggu
dilanjutkan dengan rawat
jalan.
2019
2007 Korban penculikan dan dijadikan sebagai
Pasien putus obat selama 2 pembantu
bulan karena obat habis,
sehingga pasien gaduh 2019 Putus obat
gelisah dikarenakan
munculnya halusinasi
auditorik, visual, dan
seksual.

5
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien merupakan anak keempat dari enam bersaudara. Pasien merupakan anak
perempuan satu - satunya. Menurut ibu pasien, riwayat kehamilan normal, ANC rutin,
tidak ada penyakit maupun komplikasi lainnya saat hamil, pasien lahir dengan berat
badan normal, ditolong oleh bidan dan tidak ada kelainan saat melahirkan.

2. Riwayat Perkembangan Kepribadian

a. Masa Kanak Awal (0 - 3 tahun)
Pasien sama seperti anak – anak sebayanya, tidak terdapat gangguan kepribadian.
b. Masa Kanak Pertengahan (3 - 11 tahun)
Tidak ada keluhan mengikuti dalam perkembangan, intelektual, kepatuhan, dan
tidak memiliki masalah yang berat saat sekolah. Pasien merupakan seseorang
yang suka menyendiri, pendiam, dan tertutup. Pasien enggan untuk bercerita apa
yang pasien rasakan ataupun jika pasien memiliki masalah. Pasien tidak pernah
sakit parah, demam maupun kejang pada masa ini.

c. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)

Pasien menunjukkan perilaku yang menyimpang seperti menyuruh dua orang
anak SD untuk berhubungan badan dengan imbalan uang sebanyak seribu rupiah.
Hubungan pasien dengan orang tua baik, namun kurang baik dengan saudara –
saudara nya, mereka sering bertengkar karena hal – hal kecil.
d. Masa Dewasa
Pasien merupakan korban penculikan selama 1 tahun 2 bulan.

3. Riwayat Pendidikan
Pasien menjalani pendidikan hingga bangku SMK. Pasien mengawali kegiatan
sekolah saat berusia 7 tahun. Pasien menyelesaikan pendidikan SD, SMP, dan SMK
tepat waktu.

6
 4. Riwayat Pekerjaan
Pasien sempat bekerja sebagai pegawai toko pakaian, bagian komputer, sampai yang
terakhir sebagai bagian saham di daerah sudirman. Pasien telah berhenti bekerja
semenjak tahun 2005.

5. Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam. Pasien taat dalam beribadah, sholat 5 waktu, berpuasa dan
mengaji.

6. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melanggar peraturan namun pernah berurusan dengan kepolisian
mengenai penculikan yang pasien alami 14 tahun yang lalu.

7. Riwayat Perkawinan dan Psikososial

Pasien belum menikah. Pasien jarang keluar rumah, kecuali bekerja, pasien sosok
orang yang pendiam dan jarang bergaul dengan lingkungannya.

E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien merupakan anak keempat dari enam bersaudara. Pasien merupakan anak
perempuan satu - satunya. Pasien mempunyai 3 orang kakak laki - laki yang berusia 42
tahun, 38 tahun, dan 34 tahun. Pasien juga mempunyai 2 orang adik laki – laki berusia 28
tahun dan 23 tahun. Ayah pasien meninggal sekitar 17 tahun yang lalu karena penyakit
kanker tulang. Ibu pasien masih sehat. Dikeluarga pasien tidak ada yang memiliki
keluhan hal yang sama seperti pasien. Di keluarga pasien juga tidak ada riwayat penyakit
medis seperti kejang, trauma kepala, hipertensi ataupun diabetes melitus.

7
 Genogram Keluarga:

Keterangan:
= Perempuan = Pasien = Laki-laki

= meninggal = meninggal

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIOEKONOMI SEKARANG

Pasien sudah berhenti bekerja sejak tahun 2005. Karena pasien belum berkeluarga,
kebutuhan sehari – hari pasien di tanggung oleh ibu pasien.

III. STATUS MENTAL (27 Februari 2019)

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan : Pasien seorang perempuan, berambut hitam pendek, tampak lebih muda
dari usianya, tampak terawat.
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Perilaku dan psikomotor : normoaktif
4. Sikap terhadap pemeriksa : pasien bersikap kooperatif, mau menjawab semua
pertanyaan dari pemeriksa.
5. Pembicaraan
• Kuantitas : ide cerita banyak
• Kualitas : intonasi dan volume jelas

8
B. ALAM PERASAAN
1. Mood : hipotim
2. Afek : labil, skala diferensiasi luas
3. Keserasian : serasi

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : (+) visual, auditorik, dan taktil (seksual)
b. Ilusi : (-) tidak ada
c. Depersonalisasi : (+) menganggap dirinya seorang laki - laki
d. Derealisasi : (+) mengira orang lain adalah ayahnya

D. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktivitas : cukup ide
b. Kontinuitas : asosiasi longgar
c. Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
a. Waham : kejar
b. Preokupasi : (+) kejadian – kejadian traumatik
c. Obsesi : (-) Tidak ada
d. Fobia : (-) Tidak ada

E. PENGENDALIAN IMPULS
Terganggu
F. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial : terganggu
2. Uji daya nilai : tidak dilakukan
3. RTA : terganggu

9
 G. TILIKAN
Derajat I à menyangkal penuh mengenai penyakitnya tersebut

H. RELIABILITAS
Dapat dipercaya à Pasien dapat menceritakan apa yang ia rasakan dan ia yakini

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi : 80 kali/ menit
Suhu : 36.6oC
Pernafasan : 18 kali/ menit
Status Generalis
• Kulit : berkulit putih, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik
• Kepala : normosefal, rambut hitam, distribusi merata
• Mata : pupil bulat, isokor, simetris, refleks cahaya +/+, konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-
• Hidung : tidak terdapat deformitas, septum simetris, sekret -/-
• Telinga : normotia, nyeri tekan -/-, radang -/-
• Mulut : bibir pucat (-), sianosis (-), trismus (-), tonsil T1/T1, tonsil/faring
hiperemis (-)
• Leher : tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid.
• Paru:
o Inspeksi: bentuk dada simetris, retraksi sela iga (-)
o Palpasi: gerakan dada simetris
o Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru

10
 o Auskultasi: suara napas vesikular +/+, tidak ada suara napas tambahan
(ronkhi -/-, wheezing -/-)
• Jantung:
o Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
o Palpasi: ictus cordis teraba, tidak teraba thrill
o Perkusi: batas jantung dalam batas normal
o Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen:
o Inspeksi: bentuk datar
o Palpasi: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar
o Perkusi: timpani seluruh lapang abdomen
o Auskultasi: bising usus (+) 2 kali/menit
• Ekstremitas: akral hangat, oedem (-), CRT < 2 detik

Status Neurologis
Saraf kranial : dalam batas normal
Tanda rangsang meningeal : negatif
Refleks fisiologis : ++ (normal)
Refleks patologis : tidak ada
Motorik : dalam batas normal
Sensorik : dalam batas normal
Fungsi Luhur : baik
Gangguan Khusus : tidak ada
Gejala EPS : akatisia (-), parkinsonisme (bradikinesia, Rigiditas
,Resting tremor) (-), tonus otot baik, distonia (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Dilakukan pemeriksaan darah lengkap dengan hasil normal

11
VI. IKTHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang perempuan berusia 32 tahun datang diantar oleh keluarganya
karena pasien bermain dengan pisau tajam di dalam rumahnya beberapa jam SMRS.
Pasien mengatakan bahwa orang yang dahulu pernah menculiknya harus mati.
Menurut pasien, pada saat itu pasien teringat – ingat kembali kejadian pada saat dia
diculik 14 tahun yang lalu. Pikiran – pikiran tersebut muncul kembali semenjak
pasien berhenti minum obat.
` Satu hari sebelumnya, pasien marah dan mengamuk dengan alasan ketika
pasien sedang duduk, pasien merasa kemaluan nya bergetar dan melihat sosok
makhluk yang pasien yakini adalah makhluk astral yang ingin menculiknya. Pasien
memiliki penglihatan seperti melihat makhluk halus, mendengar bisikan, dan
merasakan getaran pada kemaluannya. Selain itu, pasien mengaku dirinya seorang
laki – laki dan mengatakan bahwa orang lain adalah ayahnya. Pasien mempunyai
keyakinan adanya makhluk astral yang ingin menculiknya. Pasien sering ditemukan
sedang menangis dan berdiam di kamarnya, namun pasien menolak untuk
mengutarakan perasaannya dan bercerita.
Sebaliknya, pasien sekaranf lebih sering marah – marah dan gelisah.
Pasien mengaku tidak dapat memulai tidur maupun mempertahankan tidurnya.
Keluhan ini sudah terjadi semenjak tahun 2007, pasien mulai mengalami halusinasi,
depersonalisasi, derealisasi, waham, gangguan mood, dan gangguan tidur. Pada
tahun 2019 bulan Maret pasien mulai mengamuk dan marah – marah lagi karena
pasien putus minum obat dengan alasan obat habis. Karena tidak minum obat, gejala
– gejala tersebut mulai muncul kembali, sebab itu pasien akhirnya di rawat di RSJSH
selama 3 minggu.

12
VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F 25.2 Skizoafektif Tipe Campuran

Aksis II : ciri kepribadian skizoid

Aksis III :-

Aksis IV : Riwayat penculikan, pelecehan seksual dan ketidakteraturan minum obat.

Aksis V : GAF current : 60 - 51

GAF HLPY : 70 - 61

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I :

- Termasuk gangguan jiwa, karena:

• Terdapat distress / penderitaan yang dirasakan pasien : merasa ada yang ingin
menculiknya, merasa terganggu oleh halusinasi visual dan auditoriknya, gelisah,
gangguan mood

• Terdapat disabilitas / hendaya pada pasien : tidak dapat tidur, tidak dapat
bekerja, hendaya sosial, hendaya dalam penilaian realita

- Gangguan bukan merupakan gangguan mental organik karena:

• Tidak ada gangguan kesadaran neurologis

• Tidak disertai oleh gangguan medik umum (penyakit metabolik, infeksi,
penyakit vaskuler, neoplasma, kejang, trauma kepala dan usia pasien belum
menunjukkan adanya tanda – tanda penyakit degeneratif)
• Hasil pemeriksaan fisik dalam batas normal

13
 - Gangguan bukan merupakan gejala intoksikasi zat
• Pasien tidak mempunyai riwayat penggunaan narkoba, alkohol, ataupun zat
adiktif lainnya
• Dari hasil pemeriksaan urin tidak terdapat tanda – tanda intoksikasi zat

- Gangguan merupakan gangguan Skizoafektif karena:

• Ada halusinasi visual, auditorik, dan seksual

• Ada waham kejar
• Gejala sudah timbul lebih dari 1 bulan
• Adanya gangguan afektif yang sama – sama menonjol pada saat yang
bersamaan

- Diagnosis kerja adalah Skizoafektif Tipe Campuran karena:

• Memenuhi gejala skizoafektif tipe campuran karena terdapat agresif dan marah-
marah oleh karena merasa terganggu akan adanya halusinasi (auditorik, visual,
dan seksual), disertai gejala afektif yang sama – sama menonjol yaitu gejala
manik (mood irritable, banyak pembicaraan, berpakaian mencolok, mondar -
mandir, gelisah) dan depresif (mood hipotim, afek depresif, kehilangan minat
untuk bekerja, dan menurunnya aktivitas, tidak bisa tidur) yang bergantian
dengan cepat dan berlangsung lama

• Ada gejala psikotik seperti waham kejar, halusinasi (auditorik, visual, dan
seksual), depersonalisasi, derealisasi

Aksis II : ciri kepribadian skizoid

Aksis III : tidak ada

Aksis IV :
- Masalah dengan keluarga : tidak ada
- Masalah dengan Lingkungan sosial : ada
- Masalah Pendidikan : tidak ada

14
 - Masalah Ekonomi : tidak ada
- Masalah Pekerjaan : ada
- Akses Kepelayanan Kesehatan : ada
- Masalah Psikososial : tidak ada

Aksis V :

• GAF current : 60 - 51 (gejala sedang dan disabilitas sedang)

- GAF HLPY : 70 – 61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
tugas dan fungsi, secara umum baik)

IX. PROGNOSIS

- Ad vitam : ad bonam
- Ad functionam : dubia ad bonam (selama pasien meminum obat dengan rutin
dan dosis tepat, gejalanya akan terkontrol)
- Ad sanationam : dubia ad bonam

Faktor-faktor yang mempengaruhi

a. Faktor Yang Memperberat:
- Jika pasien tidak minum obat secara teratur
- Belum menikah
- Faktor stressor yang banyak

b. Faktor Yang Memperingan

- Support dari keluarga baik
- Jika pasien meminum obat dan respon terapi yang baik
- Ada gejala gangguan mood

15
XI. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna, namun diduga
terdapat ketidakseimbangan neutotransmiter
2. Psikiatrik : Terdapat hendaya dalam menilai realita dan gangguan mood
3. Sosial : Terdapat hendaya sosial dan pekerjaan

XII. TERAPI
1. Rawat Inap
Dengan indikasi:
§ Adanya risiko melukai diri sendiri atau orang lain
§ Gejala psikotik yang berat
§ Observasi lebih lanjut
2. Psikofarmakologi
1. Risperidone 2 x 2 mg
2. Divalproat 2 x 250 mg
3. Diazepam 1 x 5 mg

3. Psikoedukasi
Psikoedukasi bertujuan untuk mendukung terapi pasien, membantu pasien dalam
menemukan cara mengatasi masalahnya, dan mencegah timbulnya gejala yang sama saat
pasien mendapat stressor psikologis.
- Edukasi terhadap pasien:
• Pasien diberi informasi mengenai penyakit yang dideritanya, gejala, dampak,
faktor-faktor penyebab, pengobatan, dan resiko kekambuhan agar pasien tetap taat
meminum obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala serupa di kemudian
hari.
• Memotivasi pasien untuk keteraturan minum obat dan kontrol

- Psikoterapi
• Psikoterapi ini dapat dilakukan dengan bimbingan, reassurance, serta terapi
kelompok

16
- Terapi kognitif perilaku
• Dilakukan untuk merubah keyakinan yang salah dari pasien

- Edukasi terhadap keluarga

• Memberikan edukasi dan informasi mengenai penyakit pasien, gejala, faktor-
faktor pemicu, pengobatan, dan risiko kekambuhan di kemudian hari.
• Mengingatkan pasien dan keluarga tentang pentingnya minum obat.
• Menjelaskan kepada keluarga bahwa salah satu faktor pemicu penyakit pasien
saat ini adalah keluarga pasien yang mengabaikan pasien
• Meminta keluarga untuk mendukung pasien pada saat-saat setelah sakit agar
pasien dapat mengalami pemulihan.

Follow Up pasien

Tanggal S O A P
Pasien tampak TD : 120 / Aksis I : F25 1. Risperidone
senang, 90 Skizoafektif 2 x 2 mg
pembicaraan HR : 80 x Aksis II : ciri 2. Divalproat
banyak, afek luas, RR : 18 x kepribadian skizoid 2 x 250 mg
27 - 03 – halusinasi masih S : 36,6 oC Aksis III : tidak ada 3. Diazepam
2019 ada namum pasien Aksis IV : Riwayat 1 x 5 mg
menolak untuk penculikan, pelecehan
mebicarakannya seksual dan
secara detil ketidakteraturan minum
obat.
Pasien tampak sedih TD : 119 / Aksis I : F25.2 1. Risperidone
01 – 04 – dan menangis 90 Skizoafektif Tipe 2 x 2 mg
2019 ketika pasien HR : 80 x Campuran 2. Divalproat
menceritakan RR : 21 x Aksis II : ciri 2 x 250 mg

17
kejadian traumatik, S : 36,6oC kepribadian skizoid 3. Diazepam
afek sempit dan Aksis III : tidak ada 1 x 5 mg
dalam, halusinasi Aksis IV : Riwayat
berkurang namun penculikan, pelecehan
masih ada, pasien seksual dan
mulai mau bercerita ketidakteraturan minum
tentang masa obat.
kecilnya dan
kejadian – kejadian
traumatik di
hidupnya

18