LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN BRADICARDIA

SYMPTOMATIC POST TEMPORARY PACE MAKER
DI RUANG CARDIAC INTENSIVE CARE UNIT (CICU)
RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

Diajukan untuk memenuhi nilai mata kuliah Stase Keperawatan Kritis dan
Gawat Darurat Program Profesi Ners XXXVI

Disusun Oleh :
Visi Aurora Amartha

220112180047

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXVI

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2019
Tempat : Ruang Cardiac Intensive Care Unit (CICU)
Sumber Data : Pasien, Keluarga Pasien, dan Dokumen Rekam Medis Pasien.

A. PENGKAJIAN (ANAMNESA)
1. Identitas Pasien
a. Nama (Inisial) : Tn. M
b. No. Rekam Medis : 0001750089
c. Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 20 Maret 1956
d. Umur : 63 Tahun
e. Jenis kelamin : Laki-laki
f. Agama : Islam
g. Pendidikan : SLTA
h. Pekerjaan : Wiraswasta
i. Suku Bangsa : Sunda
j. Status Pernikahan : Menikah (Kepala Keluarga)
k. Diagnosa Medis : Bradicardia Symptomatic Post Temporary Pace Maker
l. Alamat Rumah : Kp. Ciparay Hilir RT 01 RW 11 Kelurahan
Cangkuang
Kulon Kecamatan Dayeuhkolot Kabupaten Bandung
m. Sumber Biaya : BPJS Kesehatan
n. Tanggal Masuk RS : 09 Maret 2019 Jam 10:29 WIB di Transit 1 Kamar I
o. Tanggal Masuk HCCU : 09 Maret 2019 Jam 13.30 WIB di Kamar I
p. Tanggal Masuk CICU : 11 Maret 2019 Jam 17.35 WIB di Kamar V
q. Tanggal Pengkajian : 14 Maret 2019 Jam 07:00 WIB

2. Identitas Keluarga/ Penanggung Jawab

a. Nama : Ny. R
b. Hubungan dengan Pasien : Istri Klien
r. Alamat : Kp. Ciparay Hilir RT 01 RW 11 Kelurahan
Cangkuang
Kulon Kecamatan Dayeuhkolot Kabupaten Bandung

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama/ Alasan Masuk RS
Klien mengatakan sulit BAB selama 5 hari, dan merasa lemas badan.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Keadaan umum sakit sedang, kesadaran composmentis. Gambaran EKG AV
block grade 1. Klien tampak cepat lelah, dan mengatakan sulit BAB selama 5 hari.
Perut klien tampak cembung dan keras. Klien terpasang IV line di tangan kiri dengan
cairan NaCL 0.9% 500 cc/24jam, dan dopamine 15 mcg/kgBB/menit. Klien terpasang
Temporary Pace Maker (TPM) dengan HR 60 x/menit sens 2 mV output 2.5 mA
standby off jam 09.00 wib. Klien memakai pampers dan tidak menggunakan folley
catheter ataupun condom catheter. Pada pukul 14.00 wib klien mengalami nyeri
 pundak, namun nyeri berangsur berkurang dengan dilakukan pemijatan di area
pundak dan melakukan teknik relaksasi napas dalam. Observasi dilakukan setiap satu
jam menggunakan flowchart. Skor nyeri bernilai 0 menggunakan NRS yang dikaji
setiap 8 jam, skrining risiko jatuh (morse falls scale) bernilai 45 (risiko tinggi jatuh)
yang dikaji 1 x sehari, mobilisasi miring kanan dan kiri dilakukan setiap 2 jam sekali,
skrining risiko dekubitus bernilai 18 (risiko sangat tinggi), frekuensi perawatan luka
temporary pace maker (TPM) dilakukan setiap 3 hari sekali, dan status fungsional
(ADL) bernilai 0 berarti pasien ketergantungan total.

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien datang dengan keluhan lemah badan sejak ± 6 bulan SMRS, lemah badan
dirasakan memberat sejak ± 2 bulan SMRS dan terutama sejak ± 8 jam SMRS. Keluhan
disertai pusing yang hilang timbul. Klien mengatakan bahwa klien sempat tidak sadarkan
diri ketika sedang jalan keluar rumah 1 hari sebelum masuk rumah sakit karena pusing
dan lemas. Keluhan tidak disertai pandangan berkunang-kunang, pandangan gelap saat
berpindah posisi dari duduk ke berdiri, pingsan, ataupun hampir pingsan. Keluhan sesak
napas yang berat dirasakan ± 8 jam SMRS. Tidak ada keluhan nyeri dada seperti ditekan
benda berat, keringat dingin, ataupun berdebar. Tidak ada keluhan mual dan muntah.
Menurut keluarga klien, klien memiliki riwayat penyakit jantung sejak ± 3 tahun yang
lalu.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut keluarga klien, ibu klien memiliki riwayat penyakit jantung dan
hipertensi, namun keluarga klien tidak ada yang memiliki kolesterol, stroke, diabetes.

5. Riwayat Psikososial dan Spiritual

a. Psikologis
Klien tampak tenang, tidak tampak gelisah. Psikologis keluarga baik,
keluarga dapat menerima kondisi pasien saat ini. Keluarga selalu memberikan
motivasi dan dukungan penuh kepada pasien. Keluarga klien mengatakan selalu
berusaha dalam melakukan apapun untuk mengobati penyakit yang dialami klien
hingga klien bisa sembuh dari penyakit yang dideritanya.

b. Sosial
Sebelum sakit, klien termasuk orang yang aktif, memiliki banyak teman,
dan dapat bersosialisasi dengan orang lain baik di rumah maupun di tempat
kerjanya. Orang yang paling dekat dengan klien yaitu istri klien. Semenjak sakit,
klien hanya terbaring di RS untuk mengobati penyakitnya tanpa melakukan
aktivitas. Selama di rawat, banyak teman-teman dan keluarga yang menjenguk,
dan mendoakan untuk kesembuhan klien.
c. Budaya
Klien berasal dari suku sunda, sehingga klien dibesarkan dan hidup dalam
budaya sunda. Tidak ada kebiasaan/ ritual yang dilakukan keluarga dalam
mengobati klien. Keluarga klien mengatakan apabila ada anggota keluarga yang
sakit, maka keluarga selalu membawanya ke fasilitas kesehatan.

d. Spiritual
 Klien dan keluarga klien beragama islam. Menurut keluarga klien,
sebelum sakit klien rajin melakukan ibadah sholat 5 waktu. Salah satu upaya
keluarga untuk meningkatkan spiritual klien yaitu dengan mendoakan pasien,
memotivasi klien, mengingatkan klien untuk sholat 5 waktu. Tidak ada nilai dan
keyakinan pada keluarga yang bertentangan dengan nilai-nilai kesehatan. Tidak
ada perubahan terkait keyakinan keluarga setelah pasien sakit.

6. Riwayat Activity Daily Living (Kebutuhan Dasar)

NO. JENIS Selama di Rumah Selama di Rumah Sakit

KEGIATAN
1. Pola Nutrisi dan Cairan
Makan
Jenis Makanan Nasi, lauk-pauk, buah- Bubur, sayur-sayuran, lauk-
buahan. pauk, buah-buahan, snack.
Frekuensi 2-3 x sehari. 3 x sehari makanan utama,
2 x sehari snack.
Jumlah Porsi 1 porsi habis. 3 sendok makan, 1 potong
buah-buahan (papaya,
melon) klien tidak memakan
snack yang diberikan.
Alergi Makanan/ Pantangan Klien tidak terlalu suka Klien mengalami penurunan
Makanan/ Keluhan mengkonsumsi sayur- napsu makan.
sayuran.
Minum
Jenis Minuman Air mineral. Air mineral, jus melon, susu.
Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
Jumlah Porsi 500 ml 570 ml
Keluhan Minum klien kurang Minum klien kurang
Intake Cairan (30 – 50) ml/kg (30 – 50) x 45 = 1350 – (30 – 50) x 50 = 1500 – 2500
BB/24 jam) 2250 ml/kg BB/24 jam ml/kg BB/24 jam
2. Pola Eliminasi
BAK
Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari

Warna Kuning jernih Kuning jernih

Jumlah ± 500 ml sehari ± 680 ml sehari
Keluhan BAK sedikit BAK sedikit
Output Cairan (1 – 2 ml/kg (1 – 2) x 45 = 45 – 90 ml/kg (1 – 2) x 50 = 50 – 100 ml/kg
BB/jam) BB/jam BB/jam
= 1080 – 2160 ml/kg = 1200 – 2400 ml/kg
BB/24jam BB/24jam
BAB
Frekuensi 1 x sehari Klien belum BAB 5 hari
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Konsistensi Lembek semi cair Lembek semi cair
3. Pola Istirahat Tidur
Siang
Kualitas Nyenyak Nyenyak
 Kuantitas ± 2 jam ± 5 jam
Malam
Kualitas Nyenyak Nyenyak
Kuantitas ± 8 jam ± 10 jam
4. Personal Hygiene
Kebersihan Kulit Bersih, mandi 2 x sehari. Bersih, diseka 1 x sehari
dibantu perawat
menggunakan air hangat
dan sabun.
Kebersihan Gigi Bersih, sikat gigi 3 x sehari. Bibir kering, mulut dan
mukosa kering, lidah kotor
terdapat kerak putih, gigi
kuning, namun gigi banyak
berlubang. Gigi, gusi, dan
lidah dibersihkan
menggunakan lidi kapas 1 x
sehari dibantu perawat.
Kebersihan Rambut Klien keramas 3 hari sekali. Klien keramas 3 hari sekali
dibantu perawat.
Kebersihan Kuku Bersih, kuku pendek. Bersih, kuku pendek.
Frekuensi Ganti Pakaian 2 x sehari 1 x sehari dibantu perawat
5. Mobilisasi
Duduk Bisa duduk. Klien belum bisa duduk
Berjalan Bisa berjalan. Klien belum bisa berjalan
Berpindah Bisa berpindah. Klien belum bisa berpindah
6. Ambulasi
Miring Kanan Bisa miring kanan Dibantu oleh perawat.
Miring Kiri Bisa miring kiri Dibantu oleh perawat.
Bergeser Bisa bergeser Dibantu oleh perawat.

C. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Lemah
b. Kesadaran : E4M6V5
c. Tanda-tanda vital :
 TD : 94/60 mmHg
 T : 36,3 oC
 RR : 27 x/menit
 HR : 71 x/menit
d. Antropometri
 Berat Badan : 50 kg
 Tinggi Badan : 155 cm
 BMI : 20,8 kg/m2 (Normal)
 Berat badan ideal : (TB-100) + 10% (TB-100)
= (155-100) + 10% (155-100)
= 60,5 kg
 Riwayat penurunan berat badan:
 Terdapat penurunan berat badan sebanyak 5 kg dalam 3 bulan
 Kebutuhan nutrisi
BEE = 66,5 + (13,8 x BB) + (5 x TB) – (6,8 x U)
= 66,5 + (13,8 x 50) + (5 x 155) – (6,8 x 63)
= 66,5 + 690 + 775 – 428,4
= 1.103,1 kkal/hari
TEE = BEE x faktor aktifitas fisik x faktor stress
= 1.103,1 x 1 x 1,4
= 1.544,3 kkal/hari
Keterangan:
FA = Faktor Aktivitas (bedrest = 1, aktivitas = 1.1, sehat = 1.2)
FS = Faktor Stress (sehat = 1.2, Kanker = 1.3-1.4, Malnutrisi = 1.5)

Protein = [15/100 x 1.544,3] / 4 = 58 gram

Lemak = [25/100 x 1.544,3] / 9 = 42,9 gram
Karbohidrat = [60/100 x 1.544,3] / 4= 231,6 gram
Serat = 30 gram/ hari
e. Pemeriksaan Head to toe
1) Sistem Respirasi
Klien terpasang O2 binasal canul sebanyak 3 liter/menit, pola nafas reguler,
pengembangan dada simetris antara kanan dan kiri, suara nafas vesikuler pada
bagian basal paru kanan dan kiri, RR = 27x/menit, SpO2 = 95%.
2) Sistem Kardiovaskuler
Pasien tampak lemas, konjungtiva ananemis, JVP 5+2 cmH2O, bunyi jantung
dullnes, suara jantung S1 S2 murni regular, TD: 94/60 mmHg, Nadi: 71
x/menit regular, terpasang cairan infus NaCl 0,9% 10 ml/jam pada tangan
kanan.
3) Sistem Gastrointestinal
BB: 50 Kg, TB: 155 cm, IMT: 20,8 kg/m2 (Normal), mata tidak cekung,
sklera putih, bibir kering, mulut dan mukosa kering, lidah kotor terdapat kerak
putih, perut cembung lembut, bising usus 8 x/ menit, bunyi perut timpani pada
kuadran atas, tidak teraba pembesaran hati dan limpa, klien konstipasi sejak 2
hari yang lalu.
4) Sistem Urinaria
Nafas tidak bau ammonia, tidak tampak moonface, tidak ascites, tidak teraba
pembesaran ginjal, nyeri ketuk pada bagian CVA sulit dikaji, untuk BAK
klien menggunakan urinal dan pampers, output cairan 0,5 cc/kgBB/jam.
5) Sistem Neurologi
Kesadaran compos mentis, GCS E4M6V5
Nervus I : Fungsi penghiduan/ penciuman baik, dapat mencium bau
minyak kayu putih
Nervus II : Ketajaman penglihatan dan lapang pandang normal
Nervus III : Pupil bereaksi terhadap cahaya (+).
Nervus IV : Pergerakan bola mata normal
 Nervus V : Motorik terhambat karena pemasangan temporary pace maker,
sensorik baik, rangsang trigeminal masseter normal dan
kornea baik.
Nervus VI : Mata bisa mengikuti gerakan jari
Nervus VII : Wajah simetris
Nervus VIII : Fungsi pendengaran baik
Nervus IX : Gangguan fungsi menelan dan pengecapan baik
Nervus X : Refleks tersedak/ muntah (+)
Nervus XI : Pergerakan leher tidak dapat dikaji
Nervus XII : Pergerakan lidah tidak dapat dikaji
6) Sistem Persepsisensori
Kedua mata dan kelopak mata merah, terus mengeluarkan belek sejak 5 hari
yang lalu, penglihatan tidak buram, klien memiliki riwayat menggunakan
kacamata baca dan mengucek mata.
7) Sistem Endokrin
Tidak terdapat exopthalmus, tidak teraba pembesaran tiroid, pasien tidak
tremor.
8) Sistem Integumen
Rambut dipotong pendek, tidak ada ketombe, Suhu: 36,3oC, Kulit berwarna
sawo matang, tidak terdapat hiperpigmentasi, turgor kulit < 3 detik, CRT < 2
detik, tidak terdapat clubbing finger, tidak terdapat sianosis pada kuku.
9) Sistem Muskuloskeletal
Tidak tampak kelainan tulang vertebra.
Ekstremitas Atas: tidak tampak kelainan bentuk, jari tangan lengkap,
kekuatan otot 5/5.
Ektremitas Bawah:. Tidak tampak kelainan bentuk, jari kaki lengkap,
kekuatan otot 2/5.
f. Pemeriksaan tambahan
Pengkajian Kemandirian (Katz Index)
Aktifitas Mandiri (1 poin) Ketergantungan (poin 0) SKOR
Mandi  Mandiri secara penuh  Perlu bantuan mandi pada 0
 Memerlukan bantuan lebih dari 1 bagian tubuh
hanya pada satu bagian  Bantuan saat masuk dan
tubuh misal : keluar kamar mandi atau
punggung, area genital shower
atau ekstremitas yang  Mandi dilakukan oleh orang
terkena lain
Memakai  Dapat mengambil  Perlu bantuan memakai baju 0
Baju pakaian dari lemari baju sendiri
dan laci  Perlu bantuan dipakaikan
 Memakai baju dan baju secara kompleks
pakaian secara lengkap
 Memerlukan bantuan
mengikat tali sepatu
Toileting  Dapat pergi ke kamar  Perlu bantuan penuh untuk 0
 kecil berpindah ke toilet
 Dapat naik dan turun  Dapat membersihkan diri
dari toilet  Memerlukan psipot atau
 Dapat merapihkan baju popok
 Dapat membersihkan
area genital tanpa
dibantu
Berpindah  Dapat berpindah dari  Memerlukan bantuan 0
tempat dan ke tempat tidur atau berpindah dari tempat tidur
kursi tanpa bantuan  Memerlukan bantuan
berpindah secara penuh
Kontinensia  Dapat mengendalikan  Inkontinensia BAK atau 1
dan menahan rasa ingin BAB sebagian atau total
buang air kecil (BAK)
dan buang air besar
(BAB)
Makan  Dapat mengambil  Memerlukan bantuan 0
makanan dari piring ke sebagian atau total saat
mulut tanpa bantuan proses makan
 Persiapan makan oleh  Memerlukan metode
orang lain parenteral
Total 1
Hasil : Pasien sangat tergantung
Keterangan : 6 = pasien mandiri
4-5= pasien ketergantungan sedang
0-3= pasien sangat tergantung

Pengkajian Risiko jatuh

No Risiko Nilai Skor
1 Riwayat jatuh yang baru atau dalam Tidak 0 0
bulan terakhir Ya 25
2 Diagnosis Medis-Sekunder >1 Tidak 0 15
Ya 15
3 Alat bantu jalan : 0
 Bed rest/ dibantu perawat 0
 Penopang, tongkat/walker 15
 Furnitur 30
4 Memakai terapi heparin lock/IV Tidak 0 20
Ya 20
5 Cara berjalan/berpindah 20
 Normal/bed rest/imobilisasi 0
 Lemah 10
 Terganggu 20
6 Status Mental 0
 Orientasi sesuai kemampuan diri 0
15
  Lupa keterbatasan diri
Total skor 55
Pasien tidak berisiko (0-24)/ risiko rendah-sedang (25-45)/risiko
tinggi (<45)
Hasil : Pasien beresiko tinggi

Pengkajian Risiko Dekubitus (Skala Braden)

Para- Temuan Skor
meter
Persep- 1.Tidak 2.Gangguan 3.Gangguan 4. Tidak ada 4
si merasakan atau sensori sensori gangguan
Sensori respon pada bagian pada 1 atau 2 sensori,
terhadap ½ ekstremitas atau berespon
stimulus nyeri, permukaan berespon pada penuh
kesadaran tubuh perintah verbal terhadap
menurun. atau tapi perintah
hanya tidak selalu verbal.
berespon mampu
pada mengatakan
stimuli nyeri. ketidaknyamanan.
Kelem- 1. Selalu 2. Sangat 3. Kadang 4. Kulit 3
baban terpapar lembab. lembab. kering.
oleh keringat
atau
urine basah.
Aktivi- 1. Terbaring 2. Tidak bisa 3. Berjalan 4. Dapat 1
tas ditempat tidur. berjalan. dengan berjalan
atau tanpa sekitar
bantuan. ruangan.
Mobili- 1. Tidak 2. Tidak 3. Dapat 4. Dapat 2
tas mampu dapat membuat merubah
bergerak. merubah perubahan posisi posisi tanpa
posisi tubuh atau bantuan.
secara tepat ekstremitas
dan dengan mandiri.
teratur.
Nutrisi 1. Tidak dapat 2. Jarang 3. Mampu 4. Dapat 2
menghabiskan mampu menghabiskan menghabis
1/3 porsi menghabiska lebih dari ½ porsi kan porsi
makannya, n makannya. makannya,
sedikit minum, ½ porsi tidak
puasa atau makanannya memerlukan
minum air atau suplementas
putih, intake cairan i
atau mendapat kurang dari nutrisi.
infus lebih jumlah
dari 5 hari. optimum.
Gese- 1. Tidak 2. 3. Tidak 1
kan mampu Membutuhka membutuhkan
 mengangkat n bantuan
badannya bantuan mengangkat
sendiri,spastik, minimal tubuhnya.
kontraktur atau mengangkat
gelisah. tubuhnya.
TOTAL SKOR 13
Analisa skor skala Braden yang didapat dengan kriteria :
1) Resiko ringan jika skor 15-23
2) Resiko sedang jika skor 13-14
3) Resiko tinggi jika skor 10-12
4) Resiko sangat tinggi jika skor kurang dari 10
Hasil : Klien berada pada kategori risiko dekubitus sedang

D. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium (14 Maret 2019)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterangan
Ureum 106.2 mg/dL 15.0-39 Tinggi
Kreatinin 3.92 mg/dL 0.80-1.30 Tinggi
Natrium (Na) 128 mEq/L 135-145 Rendah
Kalium (K) 4.4 mEq/L 3.5-5.1 Normal
Kalsium Ion 4.93 mg/dL 4.5-5.6 Normal
Magnesium © 1.9 mg/dL 1.8-2.4 Normal

b. Pemeriksaan Laboratorium (12 Maret 2019)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterangan
Analisa Gas Darah Arteri
Nilai Gas Darah
pH © 7.380 7.35-7.45 Normal
PCO2 © 29.2 mmHg 35.0-45.0 Rendah
PO2 © 106.0 mmHg 80-105 Tinggi
Status Asam Basa
HCO3 © 17.4 mmol/L 22-26 Rendah
tCO2 © 18.3 mmol/L 23.05-27.35 Rendah
Standar BE-b © -5.9 mmol/L (-2) - (+2) Rendah
Saturasi O2 © 97.7 % 95-100 Normal

c. Pemeriksaan Laboratorium (12 Maret 2019)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterangan
Hematologi 8 Parameter
Hemoglobin 11.2 g/dL 14-17.4 Rendah
Hematokrit 31.4 % 41.5-50.4 Rendah
Leukosit 7.51 10^3/uL 4.50-11.0 Normal
 Eritrosit 3.31 juta/uL 4.4-6.0 Rendah
Trombosit 143 ribu/uL 150-450 Rendah
Indeks Eritrosit
MCV 94.9 fL 80-96 Normal
MCH 33.8 pg 27.5-33.2 Tinggi
MCHC 35.7 % 33.4-35.5 Tinggi
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0% 0-1 Normal
Eosinofil 0% 0-4 Normal
Neutrofil Batang 0% 3-5 Normal
Neutrofil Segmen 84 % 45-73 Tinggi
Limfosit 6% 18-44 Rendah
Monosit 10 % 3-8 Tinggi
Glukosa Sewaktu 97 mg/dL <140 Normal

d. Pemeriksaan EKG (15 Maret 2019 pukul 01.27 WIB)

Kesimpulan:
 Prematur Atrial Contraction
 AV Block grade I
 Anteroseptal infarction (Recent)
 ST-T abnormality
 Borderline abnormal Q
 S1, S2, S3 Pattern
 Low voltage (Limb leads)
 Low voltage (Chest leads)

e. Pemeriksaan Rontgent Thorax (9 Maret 2019)

Post Craniotomi Dekompresi Evakuasi ai ICH
 Kesan:
- Kardiomegali dengan tanda-tanda edema paru dd/ bronkopneumonia
- Skoliosis vertebrae thorakalis

E. Pengobatan
No. Nama Obat, Kekuatan, dan Bentuk Aturan Tanggal Waktu
Sediaan Pakai dan Mulai Pemberian
Rute
Pemberian
1. Metoclopamide 10 mg 1 x 10 mg 09/3/2019 -
prn STOP
14/03/2019
2. Lansoprazole 30 mg 1 x 30 mg 09/3/2019 17.00
IV
 3. Dopamin 15 mcg 15 mcg/ 09/3/2019 On dopamin
kgBB/jam
4. Kalitake Granul: Calcium Polystyrene 3x1 10/3/2019 08.00; 13.00;
Sulphonate 5 gr. Resin penukar ion sachet 18.00

5. Furosemid 2 mg 1 x 2 amp 13/3/2019 10.00

Tunda pada
tanggal
14/3/2019
6. Laxatin 1 x 15 cc 13/3/2019 20.00

7. Microlax 1 x sup 14/3/2019 16.00

Tunda pada
tanggal
15/3/2019
8. Lyteers MD pada mata kanan dan kiri 6 x 1 tetes 14/3/2019 01.00; 05.00;
10.00; 16.00;
22.00; 04.00
9. Mycetine Eo pada mata kanan dan kiri 4 x 1 oles 14/3/2019 01.00; 12.00;
20.00; 04.00
10. Floxa MD pada mata kanan dan kiri 6 x 1 tetes 14/3/2019 01.00; 05.00;
10.00; 16.00;
22.00; 04.00
11. Citicoline 1000 1x1 14/3/2019 18.00
12. MgSO4 2 gr dalam D5% 100 cc (110 100 ml/jam 16/03/2019 14.00
ml)
(habis dalam 1 jam)
13. Ca Glukonas 4 gr dalam D5% 100 cc 70 ml/jam 16/03/2019 15.00
(140 ml) (habis dalam 2 jam)

F. Analisa Data
No Data Etologi Masalah
1.  Pasien mengeluh lemas Faktor risiko kolesterol Penurunan curah
DO : tinggi menahun jantung
 Pasien tampak lemah ↓
 TD : 94/60 mmHg Inflamasi kronis pada dinding
arterial intima
 HR : 71x/menit
↓
 RR : 27x/menit (menggunakan Terbentuk plak
02 3lpm ↓
 Hasil EKG : AV block grade 1 Atherosclerosis plaque rupture
 Hasil Pemeriksaan CT-Scan ↓
Lipid prokoagulan dikeluarkan
Thorax PA
dari plak
Kesan : Kardiomegali disertai ↓
edema paru & Formasi thrombus
 Pasien memiliki riwayat ↓
kolesterol tinggi menahun Suplai oksigen ke jantung
tidak adekuat
↓
Penurunan curah jantung
2. DS : Mengucek mata terus Nyeri akut
Pasien mengeluh nyeri mata skala menerus (mata)
2/10 
DO: Masuknya bakteri pada
 Kedua mata dan kelopak mata
mata merah 
 Terus mengeluarkan belek Peradangan
sejak 5 hari yang lalu 
 Penglihatan tidak buram Melepaskan faktor kimia
 klien memiliki riwayat (bradikinin, dll)
menggunakan kacamata baca 
dan mengucek mata Merangsang reseptor nyeri

Nyeri akut pada mata
3. DS: Faktor risiko kolesterol Defisit
Pasien mengeluh lemas tinggi menahun perawatan diri
DO : ↓
 Pasien tampak lemah Inflamasi kronis pada dinding
 TD : 94/60 mmHg arterial intima
↓
 HR : 71x/menit Terbentuk plak
 RR : 27x/menit (menggunakan ↓
02 3lpm Atherosclerosis plaque rupture
 Hasil EKG : AV block grade 1 ↓
 Hasil Pemeriksaan CT-Scan Lipid prokoagulan dikeluarkan
dari plak
Thorax PA
↓
Kesan : Kardiomegali disertai Formasi thrombus
edema paru & ↓
 Pasien memiliki riwayat Suplai oksigen ke jantung
kolesterol tinggi menahun tidak adekuat
↓
Penurunan curah jantung
↓
Kelemahan
↓
Defisit perawatan diri
4. DS:- Faktor risiko (Hipertensi, Risiko jatuh
DO: Usia, Riwayat stroke
 Skor pengkajian skala jatuh sebelumnya)
55 (berisiko tinggi) 
ICH Spontan

Arteri vetebrobasilaris

Disfungsi NXI (assesoris)

fungsi motorik dan
musculoskeletal

Risiko jatuh
G. Daftar Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung (bradikardia)
akibat ketidakseimbangan elektrolit
2. Nyeri akut (mata) berhubungan dengan agen cedera fisik
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
4. Risiko jatuh

H. Rencana Tindakan Keperawatan

Nama Pasien : Tn. M Ruangan : CICU
Usia : 63 tahun Nama Mahasiswa : Visi Aurora A

No
Tujuan Intervensi Rasional
Dx
1 Setelah dilakukan 1. Kolaborasi pemberian 1. Dopamin berfungsi untuk
tindakan dopamin 40 mg/50 cc dosis meningkatkan tekanan
keperawatan 5,6 cc/jam darah dan nadi
selama 3x24 jam,
pasien tidak 2. Kolaborasi pemberian 2. Aktivitas yang menurun
mengalami Laksatif. dapat menyebabkan
penurunan curah konstipasi. Mengejan saat
jantung dengan buang air besar yang
kriteria hasil: mengakibatkan maneuver
1. Tekanan darah valsava dapat
sistol >90 mmHg menyebabkan disritmia,
2. MAP >60 penurunan fungsi jantung
mmHg dan bahkan kematian
3. HR< 3. Kaji adanya nyeri dada. 3. Nyeri dada umumnya
100x/menit, > Identifikasi lokasi, menunjukkan pasokan
60x/menit keparahan, kualitas, durasi darah yang tidak cukup ke
4. Urine output : dan manifestasi lain seperti jantung, yang dapat
0,5ml/Kg/jam atau mual. mengganggu curah
> 30 ml/h jantung
5. Nilai elektrolit 4. Monitor hemodinamik 4. Pemantauan
dalam batas normal pasien terutama jika hemodinamik pasien
(K: 3.5-5.1, Na: terdapat disritmia dan dilakukan untuk
135-145) kualitas denyut nadi perifer, memantau tanda-tanda
6. Klien tidak kulit dingin dan lembab penurunan curah jantung
mengalami serta ekstremitas,
konstipasi peningkatan kecepatan
pernapasan, adanya
dispneu, peningkatan detak
jantung, distensi vena leher,
penurunan tingkat
kesadaran, dan adanya
edema.
5. Lakukan pemeriksaan 5. Nilai darah rutin
laboratorium untuk melihat memberikan gambaran
 nilai pemeriksaan darah
lengkap, AGD, elektrolit
serta ureum dan kreatinin.
6. Lakukan pemeriksaan EKG 6.
dan foto thorax
7. Posisikan pasien semi
fowler/ high fowlers
8. Berikan terapi oksigen
9. Pastikan pasien tetap
beristirahat di tempat tidur
atau batasi tingkat aktivitas
yang mengganggu curah
jantung selama fase akut
10. Anjurkan pasien untuk 10. Bangun dari tempat tidur
menggunakan urinal pot
untuk toileting dan cegah
pasien ke kamar mandi
11. Berikan edukasi kepada 11. Perubahan pola hidup
keluarga untuk mulai
beradaptasi pada pola hidup
baru yang harus dijalani
pasien dan melakukan
manajemen stress
tentang etiologi dari gagal
jantung dan tingkat
dekompensasi. Kadar
natium yang rendah bisa
menjadi tanda prognostic
yang buruk. Kadar
kreatinin serum yang
meningkat menunjukkan
adanya penurunan perfusi
ke ginjal.
Melihat adanya miokard
infarck dan X-Ray dapat
memberikan informasi
tentang edema paru, efusi
pleura atau pembesaran
jantung.
7. Untuk mengurangi preload
dan pengisian ventrikel
jika kelebihan cairan
adalah penyebabnya
8. Pemberian terapi oksigen
diperlukan untuk
mencukupi kebutuhan
oksigen
9. Pembatasan aktivitas
dilakukan untuk
memfasilitasi kompensasi
sementara waktu
dan menggunakan urinal
tidak membuat jantung
stress seperti berjalan ke
kamar mandi.
bertujuan agar dapat
mempertahankan fungsi
jantung yang meningkat
pada pasien

2 Setelah dilakukan 1. Kaji secara komprehensip 1. Untuk mengetahui tingkat

tindakan terhadap nyeri termasuk nyeri pasien
keperawatan lokasi, karakteristik, durasi,
selama 3 x 24 jam frekuensi, kualitas, intensitas
diharapkan nyeri nyeri dan faktor presipitasi
berkurang dengan 2. Observasi reaksi 2. Untuk mengetahui tingkat
kriteria hasil: ketidaknyaman secara ketidaknyamanan dirasakan
dengan Kriteria nonverbal oleh pasien
Hasil : 3. Gunakan strategi komunikasi 3. Untuk mengalihkan
 1. klien dapat terapeutik untuk perhatian pasien dari rasa
mengetahui mengungkapkan pengalaman nyeri
penyebab nyeri nyeri dan penerimaan klien
2. skala nyeri terhadap respon nyeri
berkurang menjadi 4. Tentukan pengaruh 4. Untuk mengetahui apakah
skala 1 pengalaman nyeri terhadap nyeri yang dirasakan klien
3. klien dapat kualitas hidup( nafsu makan, berpengaruh terhadap yang
melakukan teknik tidur, aktivitas,mood, lainnya
relaksasi secara hubungan sosial)
mandiri 5. Berikan informasi tentang 5. Pemberian “health
4. klien nyeri termasuk penyebab education” dapat
melaporkan adanya nyeri, berapa lama nyeri mengurangi tingkat
pengurangan nyeri akan hilang, antisipasi kecemasan dan membantu
terhadap ketidaknyamanan klien dalam membentuk
dari prosedur mekanisme koping terhadap
rasa nyeri
6. Kontrol lingkungan yang 6. Untuk mengurangi tingkat
dapat mempengaruhi respon ketidaknyamanan yang
ketidaknyamanan klien ( dirasakan klien.
suhu ruangan, cahaya dan
suara)
7. Ajarkan cara penggunaan 7. Agar klien mampu
terapi non farmakologi menggunakan teknik
(distraksi, guide imagery nonfarmakologi dalam
relaksasi) memanagement nyeri yang
dirasakan.
8. Kolaborasi pemberian obat 8. Pemberian obat tetes mata
tetes mata dapat mengurangi rasa nyeri
mata pasien

3 Setelah dilakukan 1. Monitor kebutuhan pasien Memudahkan pasien dan

tindakan untuk alat bantu kebersihan keluarga dalan memenuhi
keperawatan diri, toileting, berpakaian, aktivitas perawatan diri
selama 3x24 jam dan makan pasien
masalah dapat
teratasi dengan 2. Penuhi perawatan diri pasien Memenuhi kebutuhan dasar
kriteria hasil : sesuai dengan kondisi pasien
 Aktivitas ketergantungan pasien
perawatan diri
pasien
terpenuhi
4 Setelah dilakukan 1. Kaji skala risiko jatuh dengan Mengetahui nilai risiko jatuh
tindakan Morse Fall Scale
keperawatan
selama 3 x 24 jam 2. Identifikasi lingkungan Mengetahui benda-benda
masalah dapat pasien disekitar yang memicu
teratasi dengan terjadinya cedera
kriteria hasil : 3. Bantu pasien ketika mika Mencegah terjadinya jatuh
 Pasien miki
terhindar dari
 cedera fisik 4. Pasang bedrail/palang pada Mencegah terjatuh dari
 Pasien samping tempat tidur tempat tidur
mendapatkan
lingkungan 5. Beri tanda risiko jatuh pada Mengetahui keluarga atau
yang aman tempat tidur pasien pengunjung mengetahui
pasien memiliki risiko jatuh

I. Catatan Tindakan Keperawatan

Nama Pasien : Tn. M Ruangan : CICU
Usia : 63 tahun Nama Mahasiswa : Visi Aurora A

Tgl Jam Tindakan dan Respon Paraf

14- 21.00- Observasi hemodinamik dan GCS Visi
15/ 07.00 Respon :
03/ HR RR TD T SpO2 Intake Output
19
21.00 71 27 94/60 36,3 95 15 cc 21
22.00 68 20 99/60 36,3 95 17 cc 91
23.00 69 22 93/58 36,6 95 15 cc 21
24.00 72 25 110/60 36,6 96 23 cc 21
01.00 72 18 108/58 36,5 96 15 cc 21
02.00 75 22 102/58 36,6 99 14 cc 21
03.00 75 19 90/46 36,6 96 13 cc 21
04.00 69 17 100/60 36,5 96 13 cc 21
05.00 56 18 61/34 36,3 96 12 cc 21
06.00 72 17 93/73 36,8 96 116 cc 171
07.00 70 22 105/69 37 99 15 cc 21
GCS pasien E4M6V5
Kolaborasi dopamin 15 mcg 5,6 cc/jam
Visi
Kolaborasi pemberian obat Lyteers ED pada mata kanan dan kiri 1 tetes,
01.00
Mycetine 1 oles pada bibir mata kanan dan kiri, Floxa ED pada mata
kanan dan kiri 1 tetes
Respon : Klien tampak nyaman dan tidak alergi

Kolaborasi pemberian obat Lyteers ED pada mata kanan dan kiri 1 tetes, Visi
05.00
dan ED pada mata kanan dan kiri 1 tetes
Respon : Klien tampak nyaman dan tidak alergi

Melakukan personal hygiene dan memfasilitasi BAK

05.30
Memasang bed plang kembali
Visi
Respon : pasien tampak tenang dan mengeluarkan urin

Mengkaji tingkat nyeri dan mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi

06.00
 Respon : Pasien mengatakan skala nyeri 2/10 dan pasien dapat mengikuti
teknik nafas dalam dengan baik

06.20 Observasi nilai elektrolit

Respon :
Natrium = 129 (rendah)
Kalium = 4,7
Kalsium = 5,05
Magnesium = 1,7 (rendah)

16/ 07.00- Observasi hemodinamik dan GCS Visi

03/ 14.00 Respon :
19 HR RR TD T SpO2 Intake Output
07.00 108 29 97/68 38,2 100 166 31
08.00 71 23 107/62 38,3 95 214 34
09.00 67 20 81/48 38,2 94 65 34
10.00 73 20 101/59 38,1 92 15 35
11.00 71 19 98/62 36,7 94 13 21
12.00 73 27 104/68 36,7 96 17 21
13.00 68 21 100/60 36,7 96 167 221
14.00 71 21 105/69 36,6 98 115 21
GCS pasien E4M6V5, nyeri skala 1/10
Kolaborasi dopamin 15 mcg 5,6 cc/jam
Visi
07.00 Memfasilitasi pasien untuk makan per oral
Respon : pasien makan dengan disuapi dan habis 1/3 porsi

08.00 Kolaborasi pemberian obat citicoline 100 mg dan paracetamol 500 mg

Respon : pasien tampak kedinginan dan menggigil
Visi
10.00 Kolaborasi pemberian obat Lyteers ED pada mata kanan dan kiri 1 tetes,
dan floxa ED pada mata kanan dan kiri 1 tetes
Respon : Klien tampak nyaman dan tidak alergi

12.00 Kolaborasi pemberian obat mycetine 1 oles pada mata kanan kiri Visi
Respon : Klien tampak nyaman dan tidak alergi

13.00 Melakukan pijat I love U pada abdomen dengan minyak kayu putih
Respon: Klien tampak nyaman

14.00 Kolaborasi pemberian MgSO4 2 gr/D5% 100cc Visi

Respon : tidak ada respon alergi
16/ 07.00- Observasi hemodinamik dan GCS Visi
03/ 14.00 Respon :
19 HR RR TD T SpO2 Intake Output
07.00 100 21 98/62 36,5 98 166 31
08.00 70 22 107/62 36,6 95 214 34
09.00 68 20 81/48 36,5 94 65 34
10.00 72 20 101/59 36,8 92 15 35
11.00 71 19 98/62 36,7 94 13 21
GCS pasien E4M6V5, nyeri skala 0/10
Kolaborasi dopamin 15 mcg 5,6 cc/jam
Memfasilitasi pasien untuk makan per oral
Respon : pasien makan dengan disuapi dan habis 1/3 porsi

Kolaborasi pemberian obat citicoline 100 mg Visi

07.00 Respon : pasien tampak nyaman

Kolaborasi pemberian obat Lyteers ED pada mata kanan dan kiri 1 tetes,
08.00 dan floxa ED pada mata kanan dan kiri 1 tetes
Respon : Klien tampak nyaman dan tidak alergi
Visi
10.00 Kolaborasi pemberian obat mycetine 1 oles pada mata kanan kiri
Respon : Klien tampak nyaman dan tidak alergi

11.00 Pasien pindah ke HCCU Visi

10. Catatan Perkembangan Keperawatan
Nama Pasien : Tn. M Ruangan : CICU
Usia : 63 tahun Nama Mahasiswa : Visi Aurora A

No
Tgl/jam SOAP Paraf
dx
1 17/03/2019 S: - Visi
pukul 10.30
O: Dengan pacemaker, HR 80x/menit dan irama pacing, tanpa
pacemaker HR 42x/menit dengan irama avblok

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi, pantau hemodinamik pasien, pantau
perubahan bentuk EKG pasien

2 17/03/2019 S:- Visi
pukul 10.30 O:
 Batuk dan gargling berkurang, ronchi masih ada
 Sekret (+) berwarna putih kental
 SpO2 rentang 97-99%
 RR rentang 17-19 x/menit
 Irama nafas 1:2
A:
Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi
sebagian

P:
Lanjutkan intervensi:
 Lakukan nebulasi sesuai regimen pengobatan
 Lakukan suction sesuai kebutuhan pasien
 Berikan N-acetilcystein sesuai regimen pengobatan
3 04/03/2019 S :- Visi
pukul 22.00 O:
 GCS E4,M4,Vt, pasien mengalami hemiparesis kanan
 Tidak tampak luka baru
 Pasien selalu diberikan minyak zaitun pada pagi hari
 Luka belum menunjukkan perbaikan namun tidak
terjadi perburukan
 Perawatan luka dilakukan setiap pagi setelah personal
hygiene
A:
Masalah kerusakan integritas kulit teratasi sebagian
dengan tidak adanya luka baru

P:
 Lanjutkan intervensi:
 Mika miki setiap 2 jam
 Lakukan perawatan luka dan observasi luka
 Jaga kulit lembab dan oksigenasi baik
 Cegah kontaminasi pada luka
4 04/03/2019 S: - Visi
pukul 22.00 O:
 Tidak ditemukan kontraktur sendi
 Pasien sudah mendapatkan ROM pasif dari fisioterapis
A:
Masalah hambatan mobilitas di tempat tidur teratasi
sebagian

P:
Lanjutkan intervensi pemberian ROM pasif

5 04/03/2019 S: - Visi
pukul 22.00 O:
Pasien masih belum mampu makan oral
A:
Masalah gangguan menelan belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi berikan nutrisi enteral via NGT
dengan terlebih dahulu memeriksa retensi
6 04/03/2019 S: - Visi
pukul 22.00 O:
Perawatan diri terpenuhi oleh perawat
A:
Masalah defisit perawatan diri teratasi sebagian
(perawatan diri terpenuhi dengan bantuan perawat)
P:
Lanjutkan intervensi self care assistance
7 04/03/2019 S: - Visi
pukul 22.00 O:
 Luka tertutup kassa, masih terdapat keluaran pada luka
tetapi berkurang
 Suhu : 37,1
 Nilai leukosit belum diperiksa ulang

A:
Masalah risiko penyebaran infeksi teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi
8 04/03/2019 S: - Visi
pukul 22.00 O:
Bed plang terpasang
A:
Masalah risiko jatuh teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi