LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.N DENGAN RESPIRATORY FAILURE E.C

HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA (HAP) POST RETURN OF SPONTANEOUS
CIRCULATION (ROSC) + VP SHUNT A.I SPONTANEOUS ICH AT RIGHT
THALAMUS & IVH DUE TO HIPERTENSI
DI RUANG GENERAL INTENSIVE CARE UNIT 1 WING A
RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

Diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah Stase Gadar Kritis pada Program Profesi Ners
Angkatan XXXVI

Disusun oleh :

Visi Aurora Amartha

220112180047

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2019
 Nama Mahasiswa : Visi Aurora Amartha
Tanggal Pengkajian : 21 Maret 2019

I. Data Anamnesa
A. Identitas Pasien
1. Nama : Tn. N
2. Umur : 57 tahun
3. Nomor Medrek : 0001709536
4. Alamat : Kp Salawu 09/03 Kec. Salawu, Tasikmalaya
5. Pendidikan : S1
6. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
7. Status Pernikahan : Menikah
8. Agama : Islam
9. Suku : Sunda
10. Diagnosa Medis : Respiratory Failure e.c Hospitalized acquired pneumonia
Post ROSC + VP shunt
11. Tanggal Masuk Ruangan : 07 September 2018

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Nama : Ny. R
2. Alamat : Tasikmalaya
3. Hubungan dengan pasien : Istri
4. Alamat : Kp Salawu 09/03 Kec. Salawu, Tasikmalaya

II. PENGKAJIAN
A. Keadaan Umum
1. Tanda Vital :
Kesadaran : Apatis , GCS : E4M4Vt
Tekanan darah : 120/70 mmHg
HR : 98 x/menit
RR : 30 x/menit
Suhu : 37,7 ◦C
SaO2 : 100 %

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama :
Tidak dapat terkaji
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dirawat di ruang GICU 1 wing A, mengalami penurunan kesadaran dengan
GCS E4M4VT, pasien dapat membuka mata spontan tetapi tidak ada kontak (apatis).
Saat ini, pasien sering batuk, terdengar suara tambahan gargling, tampak keluaran
sekret berlebih dari mulut dan tracheostomy pasien. Dari hasil observasi pasien
terpasang ventilator pada tracheostomy dengan setting mode CPAP dengan PEEP 5
cmH2O, volume tidal dalam rentang 270-400 mL, RR dalam rentang 25-35x/menit,
FiO2 50%. Terpasang infus RL 15 ml/jam dan Nacl 0,9% 10 ml/jam pada CVC di
jugularis kanan. Terpasang kateter urin. Terpasang colostomy bag pada stoma yang
mulai menutup di area perut kuadran kiri atas. Terdapat luka dekubitus pada bagian
 punggung tengah dengan luas luka 7 x 3 cm, produksi cairan luka (+), area luka
warna merah muda, dan pada bokong sacrum berwarna merah, pus (+), bau (+)
dengan ukuran 12 x 5cm. Observasi dilakukan setiap satu jam, perawatan luka
dilakukan 1 kali/hari dan ADL pasien ketergantungan total.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Pasien dibawa kerumah sakit oleh keluarga karena pasien terlihat mengantuk
dan sulit dibangunkan sejak 2 hari SMRS. Keluhan diawali dengan nyeri kepala
hilang timbul sejak 2 bulan SMRS. Pasien memilik riwayat muntah, tetapi tidak ada
kejang dan trauma.
Pasien memiliki riwayat hipertensi 4 tahun yang lalu, tidak kontrol teratur
dengan tekanan darah tertinggi 200/120 mmHg. Pasien tidak memiliki riwayat stroke,
anti koagulan, diabetes mellitus, dan konsumsi alkohol.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Menurut istri pasien, dikeluarga pasien ada yang memiliki penyakit hipertensi.

3. Antropometri
Berat Badan : 49 kg
Tinggi Badan : 150 cm
BMI : 21,8 kg/m2 (Normal)

Kebutuhan Nutrisi
BEE= 66,5 + (13,8 x BB) + (5 x TB) – (6,8 x U)
= 66,5 + (13,8 x 49) + (5 x 150) – (6,8 x 57)
= 66,5 + 676,2 + 750 – 387,6
= 1.105,1 kkal/hari
TEE = BEE x faktor aktifitas fisik x faktor stress
= 1.105,1 x 1 x 1,4
= 1.547,1 kkal/hari
Keterangan:
FA = Faktor Aktivitas (bedrest = 1, aktivitas = 1.1, sehat = 1.2)
FS = Faktor Stress (sehat = 1.2, Kanker = 1.3-1.4, Malnutrisi = 1.5)

Protein = [15/100 x 1.547,1] / 4 = 58 gram

Lemak = [25/100 x 1.547,1] / 9 = 42,9gram
Karbohidrat = [60/100 x 1.547,1] / 4= 232 gram
Serat = 30 gram/ hari
Kebutuhan cairan :
Kebutuhan cairan dewasa = 30-50 cc/kgBB/24 jam
= (30-50) x 49
= 1470-2450 cc/24 jam
= 61-102 cc/jam
IWL (Insensible Water Loss) :
10-15 cc/BB/hari = 10 x 49
= 490 cc/hari
= 20, 4 cc/jam
 4. Riwayat Psikososial Spiritual :
1. Psikososial :
Pasien tampak membuka mata spontan tetapi tidak ada kontak dengan lingkungan
atau apatis, selama sakit istri pasien menunggu dan berkunjung saat jam kunjungan
datang, dan apabila akhir pekan saat libur kerja, anak pasien datang berkunjung.
2. Spiritual :
Pasien mengalami penurunan kesadaran. Pasien diperdengarkan murotal Al-
Qur’an dikamar pasien menggunakan speaker.

B. Pemeriksaan Fisik Berdasarkan Sistem Tubuh Manusia

a. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : Konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik, kulit tampak pucat, tidak
terdapat peningkatan JVP, terdapat edema pada ekstremitas pasien, terpasang CVC di
Jugularis Kanan (17-01-19)
Palpasi : CRT < 2 detik, akral hangat, HR : 98x/menit
Perkusi : dullness di daerah jantung ICS 2-5
Auskultasi : Suara jantung S1 diikuti S2 reguler, tidak terdapat suara S3 maupun murmur
b. Sistem Respirasi
Inspeksi : RR: 30x/menit (menggunakan ventilator pada tracheostomy mode CPAP
dengan PEEP 5 cmH2O, volume tidal 270 – 400 ml, RR dalam rentang 25-35x/menit,
FiO2 50%, rasio PaO2/FiO2 = 90,5/50% = 181
Palpasi : Tidak ada Nyeri tekan area dada
Perkusi : Resonan di area lapang paru
Auskultasi : Terdapat suara nafas tambahan yaitu gargling tetapi sudah tidak terdapat
bunyi napas tambahan seperti ronchi di bagian distal paru.
c. Sistem Gastrointestinal
Inspeksi : Mukosa mulut lembab, terpasang NGT, reflek menelan (-), muntah (-),
terpasang colostomy bag pada stoma yang mulai menutup di area perut kuadran kiri atas.
Palpasi : Pasien dapat BAB 1x/hari
Auskultasi : Bising usus 7x/ menit
d. Sistem Muskuloskeletal
Kekuatan pada ekstermitas atas (2│2), ekstermitas bawah (2│2),
e. Sistem Integumen
Inspeksi : Terpasang colostomy bag pada stoma yang mulai menutup di area perut
kuadran kiri atas. Terdapat luka dekubitus pada bagian punggung tengah dengan luas
luka 7 x 3 cm, produksi cairan luka (+), area luka warna merah muda, dan pada bokong
sacrum berwarna merah, pus (+), bau (+) dengan ukuran 12 x 5cm. Terdapat edema
pada ekstremitas.
Palpasi : turgor lembab
f. Sistem Persyarafan
Nervus I : Fungsi penghiduan/ penciuman tidak dapat dikaji
Nervus II : Ketajaman penglihatan dan lapang pandang tidak dapat
dikaji
Nervus III : Pupil bereaksi terhadap cahaya (+).
Nervus IV : Pergerakan bola mata normal tetapi pasien tidak dapat
mengikuti perintah
Nervus V : Motorik menyimpang, rangsang trigeminal masseter normal dan
 kornea baik.
Nervus VI : Mata tidak bisa mengikuti gerakan jari karena pasien apatis
Nervus VII : Tidak dapat dikaji
Nervus VIII : Fungsi pendengaran tidak dapat dikaji
Nervus IX : Gangguan fungsi menelan dan pengecapan
Nervus X : Refleks tersedak/ muntah (+)
Nervus XI : Pergerakan leher tidak dapat dikaji
Nervus XII : Pergerakan lidah tidak dapat dikaji
1) Fungsi Motorik
Pasien mengalami kelemahan sehingga ADL membutukan bantuan total dari orang
lain.
g. Sistem Urogenital
Perubahan pola BAK : menggunakan kateter urin
Frekuensi BAK : 30-130 cc/jam, warna urine : kuning sedikit pekat
h. Sistem Endokrin
Tidak tampak dan tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.
i. Sistem Genitourinaria
Tidak terdapat edema atau lesi, area kelamin tampak bersih, BAB secara normal 1x/hari,
pasien terpasang kateter dan urin berwarna kuning sedikit pekat

C. Pengkajian Resiko
1. Skrining Resiko Jatuh (Morse Falls Scale)
Risiko Nilai Skor
1 Riwayat jatuh, yang baru atau dalam bulan terakhir Tidak 0
0
Ya 25
2 Diagnosa medis sekunder > 1 Tidak 0
15
Ya 15
3 Alat bantu jalan :
 Bed rest/ dibantu perawat 0
0
 Penopang, tongkat/walker 15
 Furnitur 30
4 Memakai terapi heparin lock/iv Tidak 0
20
Ya 20
5 Cara berjalan/berpindah
 Normal/bed rest/imobilisasi 0
0
 Lemah 10
 Terganggu 20
6 Status mental
 Orientasi sesuai kemampuan diri 0 0
 Lupa keterbatasan diri 15
Total Skor 35
Pasien tidak berisiko (0-24)/ risiko rendah-sedang (25-45)/ risiko tinggi (>45)*
*Lakukan implementasi pencegahan sesuai dengan kategori risiko
 2. Skrining Resiko Dekubitus
1 2 3 4 Skor
Persepsi sensori Keterbatasan Sangat Keterbatasan Tidak ada
3
penuh terbatas ringan keterbatasan
Kelembaban Lembab terus Sangat Kadang- Tidak ada
3
menerus lembab kadang lembab lembab
Aktivitas Di tempat tidur Diatas kursi Kadang- Sering berjalan
kadang 1
berjalan
Mobilisasi Tidak dapat Pergerakan Keterbatasan Tidak ada
bergerak sangat ringan keterbatasan 2
terbatas
Status Nutrisi Sangat buruk Tidak adekuat Baik sekali
2
adekuat
Friksi/Gesekan Bermasalah Potensi Tidak ada
1
bermasalah masalah
Total score 12
Definisi risiko :
< 10 : risiko sangat tinggi 10 – 12 : risiko tinggi
13 – 14 : risiko sedang 15 – 18 : berisiko
> 19 : risiko rendah/tidak berisiko
*Lakukan implementasi pencegahan sesuai dengan kategori risiko

D. Data Diagnostik
a. Laboratorium
Tanggal 20-03-19
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterangan
Hematologi 8 Parameter
Hemoglobin 8.1 g/dL 14-17.4 Rendah
Hematokrit 25 % 41.5-50.4 Rendah
Leukosit 15.18 4.50-11.0 Tinggi
10^3/uL
Eritrosit 2.83 juta/uL 4.4-6.0 Rendah
Trombosit 245 ribu/uL 150-450 Normal
Indeks Eritrosit
MCV 88.3 fL 80-96 Normal
MCH 28.6 pg 27.5-33.2 Normal
MCHC 32.4 % 33.4-35.5 Rendah
Nilai Gas Darah
Basofil 0% 0-1 Normal
Eosinofil 2% 0-4 Normal
Neutrofil batang 0% 3-5 Rendah
Neutrofil segmen 78 % 45-73 Tinggi
Limfosit 12 % 18-44 Rendah
Monosit 8% 3-8 Normal
Tanggal : 21-03-19
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterangan
Natrium (Na) 133 mEq/L 135-145 Rendah
Kalium (K) 5.4 mEq/L 3.5-5.1 Tinggi
Klorida (Cl) 104 mEq/L 98-109 Normal
Kalsium Ion 4.90 mg/dL 4.5-5.6 Normal
Magnesium © 2.2 mg/dL 1.8-2.4 Normal
Analisa Gas Darah Arteri
Nilai Gas Darah
pH © 7.463 7.35-7.45 Tinggi
PCO2 © 38.6 mmHg 35.0-45.0 Normal
PO2 © 90.5 mmHg 80-105 Normal
Status Asam Basa
HCO3 © 27.9 mmol/L 22-26 Tinggi
tCO2 © 29.1 mmol/L 23.05-27.35 Tinggi
Standar BE-b © 4.5 mmol/L (-2) - (+2) Tinggi
Saturasi O2 © 95.4 % 95-100 Normal
b. Pemeriksaan CT-Scan Thorax PA
Tanggal 17-03-19
Kesan : Bronkopneumonia bilateral dan tidak tampak kardiomegali
E. Terapi
No. Terapi
1 Ca Gluconas 1 gr dalam D5% 40 cc
Kalsium glukonat atau calcium gluconate adalah obat yang digunakan untuk
mencegah atau mengobati kadar kalsium darah yang rendah untuk orang-orang
yang tidak punya kalsium yang cukup dari makanan yang mereka konsumsi.
2 Insulin 10 unit dalam D40%
untuk mengobati kadar kalium darah yang rendah
3 Meropenem 1 gram dalam 15 cc Nacl 0,9% habis dalam 3 jam IV Bolus
Meropenem adalah antibiotik spektrum luas yang digunakan untuk menangani
berbagai kondisi yang diderita akibat adanya infeksi bakteri. Obat ini bekerja
dengan cara mencegah pertumbuhan bakteri dan membunuh penyebab infeksi
tersebut.
4 Omeprazole 2 x 40 mg IV
Omeprazole adalah obat golongan pompa proton yang mampu menurunkan
kadar asam yang diproduksi di dalam lambung.
5. Paracetamol 4 x 1000 mg NGT
Paracetamol adalah obat yang biasanya digunakan untuk mengobati rasa sakit
ringan hingga sedang, mulai dari sakit kepala, nyeri haid, sakit gigi, nyeri
sendi, dan nyeri yang dirasakan selama flu. Paracetamol juga bisa digunakan
untuk meredakan demam.
6. N-acetylcistein 3 x 200 mg NGT
Acetylcysteine adalah obat golongan mukolitik yang berfungsi untuk
mengencerkan dahak yang menghalangi saluran pernapasan. Dahak kental yang
menempel dan menghambat saluran pernapasan biasanya muncul akibat
penyakit pada paru-paru, yang meliputi bronkitis, tuberkulosis, pneumonia, serta
cystic fibrosis. Obat ini bekerja dengan cara mengencerkan dahak sekaligus
membantu untuk melancarkan saluran pernapasan.
7 Amlodipin 1 x 10 mg NGT
Amlodipine adalah obat untuk mengatasi hipertensi atau tekanan darah tinggi.
8 Captopril 3 x 25 mg NGT
obat yang masuk ke dalam kelompok penghambat enzim pengubah angiotensin
(ACE inhibitors). Fungsi utama captopril adalah untuk mengobati hipertensi dan
gagal jantung.
9 Nebulisasi 4x Nacl 0,9%
Untuk mengencerkan dahak atau sekret pada jalan nafas
III. Analisa Data
No Data Fokus Etiologi Masalah
1 DS : Infeksi bakteri Gangguan ventilasi
DO : ↓ spontan
 Hasil RO Thorax : Inflamasi
↓
Terdapat
Pengeluaran zat kimia
bronkopneumonia (HAP) (bradikinin, histamine, dll)
 Pasien terpasang ↓
ventilator dengan setting Peningkatan permeabilitas
mode CPAP dengan kapiler
dengan PEEP 5 cmH2O, ↓
Shift cairan dari intrasel ke
volume tidal dalam
ekstrasel
rentang 270-400 mL, RR ↓
dalam rentang 25- Protein & cairan masuk ke
35x/menit, FiO2 50%. dalam alveoli
 T : 37,7 ↓
 Leukosit : 15.180 Penurunan compliance
paru
↓
Gangguan ventilasi
spontan
2 DS : - Infeksi bakteri Ketidakefektifan
DO : ↓ bersihan jalan napas
 Tampak keluaran sekret Inflamasi
↓
yang berlebih dari mulut
Pengeluaran zat kimia
dan TC (bradikinin, histamine, dll)
 Pasien mengalami ↓
penurunan kesadaran Peningkatan permeabilitas
(Refleks menelan dan kapiler
batuk berkurang) ↓
Shift cairan dari intrasel ke
ekstrasel
↓
Protein & cairan masuk ke
dalam alveoli
↓
Penurunan compliance
paru
↓
Pemasangan tracheostomy
↓
Tubuh merespon sebagai
benda asing
↓
Akumulasi sekret
meningkat
↓
Ketidakefektifan
bersihan jalan napas
3 DS : - Infeksi bakteri Ketidakseimbangan
↓ cairan dan elektrolit
DO : Inflamasi
↓
 Klien tampak lemah Pengeluaran zat kimia
 Edema ekstremitas (bradikinin, histamine, dll)
 Pemeriksaan lab Infeksi

tanggal 21 Maret 2019
hipersekresi air &
Kalium 5,4 mEq/L elektrolit
(Tinggi) 
Natrium 133 mEq/L Hilangnya cairan dan
(Rendah) elektrolit

Ketidakseimbangan cairan
dan elektrolit

4 DS : - fungsi motorik- Kerusakan integritas

DO : muskuloskeletal dan jaringan
 Terdapat luka dekubitus kesadaran

pada bagian punggung
Imobilisasi
tengah dengan luas luka 
7 x 3 cm, produksi Aliran darah pada area
cairan luka (+), area yang tertekan lama
luka warna merah muda, 
dan pada bokong Hipoksia jaringan

sacrum berwarna merah,
Cedera iskemik
pus (+), bau (+) dengan 
ukuran 12 x 5cm.
 Terpasang colostomy Luka tekan pada tonjolan
tulang
bag pada stoma yang
mulai menutup di area
perut kuadran kiri atas
5 DS: fungsi motorik- Defisit perawatan diri
- muskuloskeletal dan
DO: kesadaran

 Pasien bedrest di tempat
Imobilisasi
tidur 
 Pasien terpasang
ventilator (mengalami Defisit perawatan diri
keterbatasan rentang
gerak
 Pasien mengalami
kelemahan
IV. Daftar Masalah Keperawatan
1. Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan penurunan compliance paru
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi sekret
3. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan penurunan fungsi organ
4. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan tekanan pada tonjolan tulang dan
terputusnya kontinuitas jaringan
5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
V. Rencana Asuhan Keperawatan
Nama Pasien : Tn. N Ruangan : GICU 1A
No Medrek : 0001709536 Nama Mahasiswa : Visi Aurora Amartha
No Diagnosa Perencanaan
Dx Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Gangguan Ventilasi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Ventilasi Mekanik
spontan keperawatan 3 x 24 jam, 1. Pantau keefektifan ventilasi mekanik pada 1. Penilaian keefektifan ventilasi mekanik dapat
berhubungan status pernapasan: ventilasi kondisi fisiologis TTV (TD, HR, RR, T, SaO2) tergambar dari keadaan umum pasien yang
dengan penurunan pasien dapat ditingkatkan dan psikologis pasien dinilai dari nilai TTV pasien
compliance paru, kerentang normal dengan 2. Kolaborasi pemberian Meropenem 1 gr 2. Meropenem adalah antibiotik spektrum luas
ditandai dengan : kriteria hasil : diencerkan dalam 15 cc Nacl 0,9% (habis dalam yang digunakan untuk menangani berbagai
 Hasil RO 1. RR berada dalam 3 jam) / 8 jam IV bolus kondisi akibat infeksi bakteri. Obat ini bekerja
Thorax : rentang normal (12- dengan cara mencegah pertumbuhan bakteri
20x/menit) dengan FiO2 dan membunuh penyebab infeksi tersebut.
Terdapat < 45% atau tanpa 3. Kolaborasi pemberian paracetamol 4 x 1000mg 3. Paracetamol adalah obat untuk mengobati rasa
bronkopneum menggunakan ventilator NGT sakit ringan hingga sedang, mulai dari sakit
onia (HAP) 2. Tanda-tanda vital dalam kepala, nyeri haid, sakit gigi, nyeri sendi, dan
rentang normal:
 Pasien Tekanan darah sistol >90
nyeri yang dirasakan selama flu. Paracetamol
juga bisa digunakan untuk meredakan demam.
terpasang & < 140 mmHg, MAP 4. Posisikan pasien semifowler atau fowler 4. Peninggian kepala tempat tidur memudahkan
ventilator 60-100 mmHg,, HR< pernapasan, meningkatkan ekspansi dada dan
dengan mode 100x/menit, > meningkatkan batuk lebih efektif.
60x/menit, suhu 36,5- 5. Pantau efek ventilator terhadap oksigenasi, AGD, 5. Ventilator memberi bantuan terhadap
CPAP PEEP 37,5◦C SaO2, PaO2, PaCO2, serta respon subjektif pemenuhan oksigenasi pasien, sehingga perlu
5 cmH2O, 3. Pasien Mempunyai pasien dilakukan evaluasi efek ventilator terhadap
volume tidal tingkat energi dan fungsi status oksigenasi
otot pernapasan yang 6. Pantau status pernapasan pasien, irama, 6. Status pernapasan pasien dapat
dalam rentang kedalaman, penggunaan otot bantu napas
adekuat menggambarkan status ventilasi pasien
270-400 mL, 4. Hasil lab (AGD) tambahan, auskultasi adanya bunyi napas 7. Pemantauan kapasitas vital dilakukan untuk
RR dalam dipertahankan dalam tambahan menilai tingkat kebutuhan pasien terhdap
rentang 25- rentang normal (pH : 7. Pantau kapasitas vital, vol tidal, MVV, Kekuatan ventilator dan mengetahui waktu yang etpat
7,35-7,45, PCO2 : 35-45 inspirasi, FEVI dan adanya kondisi perbaikan untuk weaning ventilator
35x/menit, yang memungkinkan penurunan bantuan
mmHg, HCO3 : 22-26
FiO2 50%. mmHg penggunaan ventilator dan kesiapan untuk 8. Efek samping dari ventilasi mekanik dapat
 T : 37,7 5. SpO2 95-100% weaning dari ventilator menyebabkan penutupan jalan nafas akibat
8. Pantau adanya efek yang merugikan dari ventilasi
 Leukosit : tekanan positif pada rongga thorax, darah
mekanik : infeksi barotrauma, penurunan curah kembali ke jantung terhambat, venous return
15.180 jantung, menurun Cardiac Output menurun
2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Bebaskan jalan nafas dengan mengatur posisi 1. Secara anatomi posisi kepala ekstensi
Bersihan jalan keperawatan selama 3x24 kepala ekstensi, head up 30o merupakan cara untuk meluruskan rongga
napas berhubungan jam terjadi peningkatan pernafasan dan pembebasan jalan nafas
dengan akumulasi kepatenan/kefektifan jalan 2. Bersihkan mulut dengan opern suction dan 2. Suction merupakan tindakan bantuan untuk
sekret, ditandai nafas dengan Kriteria Hasil : tracheostomy dengan close suction secara berkala mengeluarkan sekret, sehingga jalan napas
dengan : 1. Lendir dan sekret efetif/ paten
DS : Pasien berkurang 3. Kolaborasi pemberian N-acetylcistein 3 x 200 mg 3. Acetylcysteine adalah obat golongan mukolitik
mengeluh tidak 2. Tanda-tanda vital dalam NGT yang berfungsi untuk mengencerkan dahak
nyaman karena rentang normal: yang menghalangi saluran pernapasan.
banyaknya Tekanan darah sistol >90 4. Kolaborasi pemberian obat pengencer sekret 4. Obat mukolitik dapat mengencerkan sekret
pengeluaran air liur & < 140 mmHg, MAP (mukolitik) combivent, floxatide, NaCl 0,9%, yang kental sehingga mempermudah
dari mulut dan 60-100 mmHg,, HR< pengeluaran sekret
ventilator pasien. 100x/menit, > 5. Pantau TTV (TD, HR, RR, T, SaO2) dan status 5. Tanda-tanda vital dapar menggambarkan
DO : 60x/menit, suhu 36,5- pernapasan pasien (irama, kedalaman, kondisi umum pasien, dan status pernapasan
 Tampak 37,5◦C penggunaan otot bantu napas tambahan, adanya dapat menggambarkan kondisi pernapasan
keluaran sekret 3. Frekuensi napas normal, suara napas tambahan) (status oksigenasi dan kondisi jalan napas)
yang berlebih irama reguler, 6. Bantu pasien melakukan oral hygiene 6. Oral hygiene dapat mengurangi resiko infeksi
dari mulut dan kedalaman, tidak ada VAP, dan membuat pasien menjadi nyaman
TC penggunaan otot bantu
 Pasien napas tambahan
mengalami 4. Suara napas tambahan
penurunan berkurang
kesadaran
(Refleks
menelan dan
batuk
berkurang)
3. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan intervensi 1. Identifikasi kemungkinan penyebab 1. Mengetahui penyebab untuk menentukan
cairan dan elektrolit selama 3 x24 jam ketidakseimbangan elektrolit intervensi penyelesaian
berhubungan diharapkan keseimbangan 2. Monitor adanya kehilangan cairan dan elektrolit 2. Mengetahui keadaan umum pasien
dengan penurunan cairan dan elektrolit terjaga 3. Monitor adanya mual,muntah dan diare 3. Mengurangi risiko kekurangan volume cairan
fungsi organ dengan kriteria Hasil: (kolaborasi omeprazole 2 x 40 mg IV) meningkat
ditandai dengan 4. Kolaborasi pemberian obat Ca glukonas 1 gr 4. Kalsium glukonat atau calcium gluconate adalah
 Klien  Turgor kulit elastis dalam 40 cc D5% obat yang digunakan untuk mencegah atau
tampak  Intake dan output cairan mengobati kadar kalsium darah yang rendah
lemah seimbang untuk orang-orang yang tidak punya kalsium
 Edema  Membrane mucus yang cukup dari makanan yang mereka
ekstremitas lembab konsumsi.
 Pemeriksaan  TTV normal 5. Kolaborasi pemberian insulin 10 unit dalam 5. Untuk meningkatkan kadar kalium dalam darah
lab tanggal  Kalium dan natrium D40%
21 Maret dalam darah nornal 6. Monitor keakuratan intake dan output cairan 6. Evaluasi intervensi
2019 7. Monitor pemberian terapi IV 7. Rehidrasi optimal
Kalium 5,4
mEq/L
(Tinggi)
Natrium 133
mEq/L
(Rendah)

4. Kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan miring kanan, telentang, dan miring kiri 1. Melancarkan aliran darah pada area penonjolan
integritas jaringan keperawatan selama 3x24 45 derajat selama 2 jam sekali tulang
berhubungan jam terjadi perbaikan 2. Gunakan kasur, tempat tidur, dan bantal khusus 2. Meminimalkan / mengurangi tekanan pada
dengan tekanan integritas kulit dengan untuk melindungi kulit yang rentan atau sudah daerah-daerah yang terkena.
pada tonjolan kriteria hasil : terkena luka dekubitus
tulang dan 3. Pantau dan pastikan area luka dan sekitarnya 3. Menghindari terjadinya infeksi yang dapat
terputusnya  Luka dekubitus pada bersih memperparah kondisi luka
kontinuitas jaringan area punggung dan 4. Hindari kerutan pada tempat tidur 4. Menghindari penekanan pada kulit
ditandai dengan bokong mengalami 5. Oleskan minyak zaitun pada kulit yang tertekan 5. Menjaga kelembaban kulit
adanya luka penurunan tingkat 6. Monitoring nutrisi pasien (kolaborasi dengan ahli 6. Nutrisi yang adekuat dapat mencegah
decubitus pada keparahan gizi) timbulnya luka atau mempercepat
punggung tengah  Tidak muncul luka yang penyembuhan luka
dan sacrum, serta baru
luka stoma pada
abdomen kuadran
kanan atas
5. Defisit perawatan Setelah dilakukan asuhan
diri berhubungan keperawatan selama 3 x 24 A. Bantuan Perawatan diri: Mandi/kebersihan
dengan kelemahan, jam jam, perawatan diri 1. Tentukan jumlah dan tipe bantuan yang 1. Dapat menentukan sejauh mana bantuan
ditandai dengan : pasien terpenuhi dengan pasien perlukan perawatan diri diberikan
DS: kriteria hasil: 2. Bantu pasien memenuhi kebutuhan mandi 2. Menyeka bagian tubuh dapat membersihkan
- 1. Kebutuhan ADL dengan diseka setiap pagi dari kotoran, membuat kulit menjadi lembab
DO: pasien terpenuhi dan meningkatkan kenyamanan pasien
 Pasien bedrest 2. Pasien dapat 3. Bantu pasien melakukan oral hygiene 3. Gigi yang bersih dapat meningkatkan
di tempat tidur melakukan ROM kenyamanan pasien dan mencegah terjadinya
 Pasien secara mandiri infeksi akibat penumpukan bakteri di mulut
terpasang 4. Fasilitasi/ bantu pasien untuk memotong 4. Kuku yang pendek dan bersih dapat mencegah
ventilator kuku adanya tempat penumpukan kuman / bakteri
(mengalami
keterbatasan 5. Fasilitasi/ bantu pasien untuk menyisir 5. Menyisir rambut dapat mengurangi lambut
rentang gerak rambutnya lempek berantakan dan dapat meningkatkan
 Pasien kenyamanan pasien
mengalami 6. Berikan bantuan sampai pasien benar-benar 6. Memberikan bantuan sampai pasien benar-
kelemahan mampu melakukan perawatan diri secara benar mampu dapat dilakukan untuk
mandiri memastikan terpenuhinya kebutuhan perawatan
diri pasien.
7. Ajarkan pasien melakukan ROM aktif pada 7. ROM dilakukan untuk mencegah adanya
anggota gerak pasien ketegangan atau atrofi otot
VI. Implementasi Keperawatan
Nama Pasien : Tn. N Ruangan : GICU 1A
No Medrek : 0001709536 Nama Mahasiswa : Visi Aurora Amartha

TANGGAL JAM IMPLEMENTASI HASIL/RESPON PARAF

21-22 Maret 21.00 1. Memberikan diet susu 210 cc 1. Pasien tampak nyaman Visi
2019 2. Visi
22.00- 2. Melakukan monitorig hemodinamik pasien
07.00 setiap jam TD HR RR Suh SpO Inta- Out
Jam (mmH (x/me (x/meni u 2 ke -put
g) nit) t) (oC) (%) (cc) (cc)
21.00 120/70 98 30 37,7 100 20,4 74

22.00 120/67 96 33 37 100 110,4 118

23.00 109/57 98 28 36,8 100 105 48

00.00 110/60 96 31 36,8 100 120 48

01.00 108/63 94 28 36,8 100 70 98

02.00 104/57 93 26 36,7 100 320 108

03.00 114/63 94 27 36,4 100 35 68

04.00 120/68 89 28 36,4 100 55 118

05.00 124/70 89 28 36,5 100 65 98

06.00 100 35 128

125/73 96 27 36,5
07.00 100 25 48
120/68 98 28 36,6

21.10 3. Mengkaji keluhan pasien dan pemeriksaan 3. Hasil Pengkajian tercatat dilembar pengkajian, keluaran sekret yang Visi
fisik terfokus berlebih
22.00 4. Melakukan suction (open & close) 4. Terdapat keluaran sekret berwarna bening dan cair Visi
23.00 5. Melakukan kolaborasi pemberian meropenem 5. Obat diberikan Visi
1gr dalam 15 cc Nacl 0,9% IV bolus
 00.00 6. Melakukan kolaborasi pemberian N- 6. Obat diberikan Visi
acetilcystein 200 mg, captopril 12,5 mg, dan
paracetamol 1000 mg NGT
01.00 7. Memberikan diet susu 210 cc 7. Diet diberikan Visi
02.00 8. Melakukan nebulisasi dengan Nacl 0,9% 8. Pasien tampak nyaman Visi
04.00 9. Melakukan kolaborasi pemberian omeprazole 9. Obat diberikan Visi
40 mg IV bolus
04.30 10. Melakukan pemeriksaan AGD 10. Hasil AGD normal (perbaikan dari yang sebelumnya alkalosis Visi
metabolic)
05.00 11. Memandikan pasien dan memfasilitasi BAB, 11. Pasien tampak bersih, BAB kuning dan konsistensi kental
mengoleskan minyak kayu putih dan minyak Visi
zaitun Visi
05.30 12. Melakukan perawatan luka dekubitus 12. Produksi cairan luka (+), area luka warna merah, pus (+), bau (+) Visi
06.00 13. Memberikan diet susu 210 cc 13. Pasien tampak nyaman
07.00 14. Kolaborasi pemberian meropenem 1gr dalam 14. Obat diberikan Perawat
15 cc Nacl 0,9% IV bolus
17.00 15. Kolaborasi pemberian koreksi elektrolit : Ca 15. Hasil post koreksi kalsium normal
gluconas 1 gr dalam 40 cc D5%

23 Maret 07.00 1. Memonitoring hemodinamik pasien 1.

2019
TD HR RR Suh SpO Inta- Out
Jam (mmH (x/me (x/meni u 2 ke -put
g) nit) t) (oC) (%) (cc) (cc)
07.00 147/56 96 32 36,2 100 25 148

08.00 140/50 96 40 36,2 100 30 118

09.00 132/63 94 24 35,2 100 70 240

10.00 138/75 96 25 36,5 100 260 118

11.00 135/70 94 24 36 100 25 118

12.00 130/67 93 26 36,5 100 25 108

13.00 128/63 94 25 36,7 100 25 78

 14.00 130/68 95 24 36,7 100 70 118

07.15 2. Memandikan pasien & oral hygiene 2.Pasien tampak bersih

07.45 3. Melakukan perawatan luka decubitus dan 3. keluaran luka (+) dan berwarna merah terang
kolostomi
08.00 4. Melakukan suctioning 4.Sekret berwarna putih kental
08.10 5. Melakukan kolaborasi pemberian obat N- 5.Obat diberikan
acetilcystein 200 mg, captopril 12,5 mg, dan
paracetamol 1000 mg NGT
09.00 6. Melakukan nebulisasi dengan Nacl 0,9 % 6.Pasien tampak nyaman
10.00 7. Memberikan diet susu 210 cc 7. Diet habis 210 cc + bilas 20 cc
11.00 8. Melakukan suction (open & close) 8. Sekret berwarna putih kental
13.00 9. Memasang T-piece dengan O2 3 liter/menit 9. Pasien tampak lebih banyak mengeluarkan sekret saat menggunakan
T-piece sehingga harus disuction lebih sering (1-2 jam sekali), dan
13.30 10. Melakukan suction (open & close) upaya bernafas pasien tampak lebih besar
14.00 11. Memberikan diet nutrisi 310 cc 10. Keluaran sekret lebih banyak
11.Diet habis 310 cc + bilas 20 cc
3.
VII. Evaluasi Keperawatan
Dx Tanggal/jam Evaluasi Paraf
1 23 Maret S : Visi
2019/14.30 O :
1. TD : 120/68 mmHg, HR: 98x/menit, RR: 24x/menit , SpO2 :
100%, T : 36,5 oC
2. Sudah menggunakan Tpiece dengan oksigen 3 liter/menit
3. Tingkat energi dan fungsi otot pernapasan yang adekuat
4. Hasil AGD Normal

A:
- Gangguan Ventilasi spontan teratasi

P:
- Pantau hemodinamik pasien
- Pantau respon penggunaan T-piece
2 23 Maret S :- Visi
2019/14.30 O :
- Pengeluaran lendir dan sekret bertambah karena
penggunaan T-piece
- TTV dalam batas normal : TD : 120/68 mmHg, HR:
98x/menit, RR: 24x/menit , SpO2 : 100%, T : 36,5 oC
- Frekuensi napas normal, irama reguler, kedalaman, ada
penggunaan otot bantu napas tambahan
- Masih ada bunyi nafas tambahan gargling
A:
- Ketidakefektifan Bersihan jalan belum teratasi

P:
- Pantau hemodinamik pasien
- Lakukan suction secara berkala 1-2 jam sekali
- Lanjutkan kolaborasi obat N-acetylcistein dan nebulisasi
3 23 Maret S : - Visi
2019/14.30 O:
Turgor baik, muntah (-), kadar kalium belum normal tetapi
sudah menurun
A:
Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi dan periksa darah lengkap
4 23 Maret S :- Visi
2019/14.30 O:
- Tidak tampak luka baru
- Pasien selalu diberikan minyak zaitun pada pagi hari
- Luka belum menunjukkan perbaikan namun tidak terjadi
perburukan
- Perawatan luka dilakukan setiap pagi setelah personal
 hygiene
A:
Masalah kerusakan integritas jaringan teratasi sebagian dengan
tidak adanya luka baru

P:
Lanjutkan intervensi:
- Mika miki setiap 2 jam
- Lakukan perawatan luka dan observasi luka
- Jaga kulit lembab dan oksigenasi baik
- Cegah kontaminasi pada luka
5 23 Maret S :- Visi
2019/14.30 O :
- Pasien tampak lebih segar, dan bersih
- Kebutuhan ADL pasien terpenuhi di ruang intensif
A:
- Defisit perawatan diri teratasi sebagian

P:
- Berikan bantuan pemenuhan ADL sampai pasien bisa
melakukannya secara mandiri
- Potong rambut pasien