Halaman 1

Syarat – syarat Pengeluaran Kas Kecil dan Pelaporan

No Jenis Pengeluaran ACC / Disposisi Lampiran/Bukti ke kasir pengeluaran
1 Pembelian rutin bagian perlengkapan (setiap hari):
a. Foto copy Atasan langsung Bukti pembayaran/Kuitansi
b. Pembelian bagian perlengkapan yang bersifat “CYTO” seperti Atasan langsung Bukti permintaan pembelian
kebutuhan maintenance, bahan habis pakai, ATK Manager Umum Bukti pembayaran/kuitansi/faktur
Direktur
c. Bensin Bukti pembayaran Bensin
d.Gas untuk dapur dan laundry Bukti pembayaran
2 Pembelian obat dari apotik atau dari pasien Apotik: Bukti pembayaran/kuitansi
Pasien: Lembaran Pay back/Pembayaran kembali
3 Pengembalian kelebihan uang/persekot pasien Rincian biaya pasien yang sudah dicap lunas
Bukti pembayaran persekot
4 Pembayaran jasa dokter ODS dibayarkan pada saat dokter selesai melakukan Rincian biaya pasien yang sudah dicap lunas
ODS
5 Transfusi/darah untuk pasien perusahaan  Surat pengantar perusahaan yang di fotocopy
6 Rontgen luar, ct scan, EEG, bronkoscopy untuk pasien perusahaan  Bukti pembayaran/kuitansi dari RS
7 Pemeriksaan labor luar dokter tamu – perusahaan  Surat pengantar perusahaan yang di fotocopy
 Kuitansi
8 Pemeriksaan Pathology Anatomy Kuitansi
Bukti data pasien
9 Berlangganan koran Kuitansi
10 Pembayaran foto bayi Kuitansi
Bukti data pasien yang sudah ditandatangani perawat
11 Tunjangan khusus perawat Kepala ruangan Lampiran jumlah yang di dapat oleh perawat
Supervisor Daftar dinas
Wadir keperawatan Kuitansi
12 Pembayaran PDAM Bukti Tagihan dari PDAM
13 Pembayaran Berlangganan internet Bukti Tagihan dari Perusahaan internet
 Halaman 2

14 Pembayaran gaji karyawan yang berhenti atau yang terlambat dibayarkan Kepala Ruangan Slip gaji
Supervisor Kuitansi
Mgr Personalia
15 Pembayaran/penggantian uang cuti karyawan Kepala ruangan/Kasubag Blanko cuti karyawan yang telah di acc terlebih dahulu
Supervisor/Kabag Kuitansi
Wadir Umum
Mgr Personalia
16 Pembayaran sewa lapangan olah raga Dirketur Lampiran peserta olah raga
Kuitansi
17 Pembelian kado karyawan yang pesta perkawinan Kepala ruangan/Kasubag Lampiran surat keterangan dari Personalia
Supervisor/kabag Kuitansi
Wadir bersangkutan Undangan
18 Pembayaran honor Uztad Kuitansi
19 Pembayaran Air miniral Bukti pembelian
Kuitansi
20 Pembelian pulsa Kepala ruangan/Kasubag Lampiran pemakaian pulsa
Supervisor/kabag Kuitansi
Wadir keperawatan
21 Pembayaran Operator Incenerator Kuitansi
22 Service kendaraan Kabag Lampiran
Wadir umum Kuitansi
Direktur
23 Bongkar susun cairan infus Kuitansi
24 Penggantian kacamata Bukti pemeriksaan mata
Kuitansi
25 Honor kasir petugas rontgen & apotik Kuitansi
26 Honor petugas rontgen Lampiran persentase Pembagian
Kuitansi
27 Biaya Sewa sedot safety tank, tongscun Kabag Kuitansi
Wadir umum
 Halaman 3

Direktur
28 Tindakan perawat atau Bidan Rincian biaya pasien
Buku catatan perawat atau Bidan
Kuitansi
29 Pembayaran lain – lain yang non rutin
 Halaman 4

Syarat – syarat Pengeluaran Kas Kecil dan Pelaporan (Revised: May 2004)
No Jenis Pengeluaran Dasar pengeluaran ACC / Disposisi Lampiran/Bukti ke kasir
pengeluaran
1 Pembelian rutin bagian perlengkapan (setiap hari):
a. Foto copy  Surat permohonan 1.Kepala ruangan /  Surat permohonan yang telah
Kasubag disetujui
2.Supervisor/Kabag  Bukti pembayaran/Kuitansi dari
3.Kabag Keuangan tempat foto copy
b.Pembelian bagian perlengkapan yang bersifat “CYTO” seperti  Surat permohonan 1.Supervisor/Kabag  Bukti permintaan pembelian
kebutuhan maintenance, bahan habis pakai, ATK 2.Wadir Keperawatan /  Bukti
Wadir Yanmed pembayaran/kuitansi/faktur
3.Wadir umum
4.Direktur
c. Bensin   Kabag umum  Bukti pembayaran dari SPBU
 Wadir umum
 Direktur
d. Gas untuk dapur   Kabag  Bukti pembayaran
 Wadir Yanmed
 Wadir Umum
 Direktur
e. Gas untuk laundry   Kabag  Bukti pembayaran
 Wadir Umum
 Direktur
2 Pembelian obat dari apotik atau dari pasien   Ka. Inst Farmasi  Apotik: Bukti
 Wadir Yanmed pembayaran/kuitansi
 Pasien: Lembaran Pay
back/Pembayaran kembali
3 Pengembalian kelebihan uang/persekot pasien   Kasubag adm keuangan  Rincian biaya pasien yang
 Halaman 5

 Kabag Keuangan sudah dicap lunas

 Bukti pembayaran persekot
4 Pembayaran jasa dokter ODS dibayarkan pada saat dokter selesai   Kepala OK  Rincian biaya pasien yang
melakukan ODS  Kabag keuangan sudah dicap lunas
5 Transfusi/darah untuk pasien perusahaan   Karu  Surat pengantar perusahaan
6 Rontgen luar, ct scan, EEG, bronkoscopy untuk pasien perusahaan  Supervisor yang di fotocopy
 Kabag keuangan  Bukti pembayaran/kuitansi dari
RS
7 Pemeriksaan labor luar dokter tamu untuk pasien perusahaan   Karu  Surat pengantar perusahaan
 Supervisor yang di fotocopy
 Ka. Lab  Kuitansi
 Kabag keuangan
8 Pemeriksaan Pathology Anatomy   Karu  Kuitansi
 Supervisor  Bukti data pasien
 Ka. Lab
 Kabag keuangan
9 Berlangganan koran   Kabag keuangan  Kuitansi
10 Pembayaran foto bayi   Karu  Kuitansi
 Supervisor  Bukti data pasien yang sudah
 Kabag keuangan ditandatangani perawat
11 Tunjangan khusus perawat   Kepala ruangan  Lampiran jumlah yang di dapat
 Supervisor oleh perawat
 Wadir keperawatan  Daftar dinas
 Kuitansi
12 Pembayaran PDAM   Kasubag Maintenance  Bukti Tagihan dari PDAM
 Kabag umum
 Kabag keuangan
13 Pembayaran Berlangganan internet   Mgr IT  Bukti Tagihan dari Perusahaan
 Kabag Keuangan internet
 Halaman 6

14 Pembayaran gaji karyawan yang berhenti atau yang terlambat   Kepala Ruangan  Slip gaji
dibayarkan  Supervisor  Kuitansi
 Mgr Personalia
15 Pembayaran/penggantian uang cuti karyawan   Kepala ruangan /  Blanko cuti karyawan yang telah
Kasubag di acc terlebih dahulu
 Supervisor/Kabag  Kuitansi
 Wadir Umum
 Mgr Personalia
16 Pembayaran sewa lapangan olah raga   Ketua olah raga  Lampiran peserta olah raga
 Kabag keuangan  Kuitansi
17 Pembelian kado karyawan yang pesta perkawinan   Kepala  Lampiran surat keterangan dari
ruangan/Kasubag Personalia
 Supervisor/kabag  Kuitansi
 Wadir bersangkutan  Undangan
18 Pembayaran honor Uztad   Ka. Kerohanian  Kuitansi
 Kabag keuangan
19 Pembayaran Air miniral   Kabag keuangan  Bukti pembelian
 Kuitansi
20 Pembelian pulsa   Kepala  Lampiran pemakaian pulsa
ruangan/Kasubag  Kuitansi
 Supervisor/kabag
 Kabag keuangan
 Wadir keperawatan
21 Pembayaran Operator Incenerator   Kasubag Kesling  Kuitansi
 Kabag umum
 Wadir Umum
22 Service kendaraan   Kasubag transport  Lampiran
 Kabag umum  Kuitansi
 Wadir umum
 Halaman 7

 Direktur
23 Biaya Bongkar susun cairan infus   Ka. Inst. Farmasi  Kuitansi
 Kabag keuangan
24 Penggantian kacamata   Kasubag  Bukti pemeriksaan mata
 Kabag  Kuitansi
 Wadir bersangkutan
25 Honor kasir petugas rontgen & apotik   Ka. Inst Farmasi/ Ka.  Kuitansi
Rontgen
 Kabag keuangan
26 Honor petugas rontgen   Ka. Rontgen  Lampiran persentase
 Kabag Keuangan Pembagian
 Kuitansi
27 Biaya Sewa sedot safety tank, tongscun   Kasubag Kesling  Kuitansi
 Kabag
 Wadir umum
 Direktur
28 Tindakan perawat atau Bidan   Rincian biaya pasien
Buku catatan perawat atau
Bidan
 Kuitansi
29 Pembayaran lain – lain yang non rutin   