Alat Kerja Pengawas TPS

Form AA.PS-1

Formulir Pegawasan Hari Tenang

14 S.D 16 APRIL 2019
DIMULAI (H-3) PUKUL 00.00 S.D (H-1) PUKUL 21.00 WAKTU SETEMPAT
Dalam melakukan pengawasan hari tenang, dilakukan dengan cara:
1. Berkoodinasi dengan tokoh masyarakat atau RT/RW untuk melakukan pengawasan.
2. Memonitor dan memantau situasi kondisi disekitar wilayah TPS anda, kemungkinan adanya praktik
kampanye terselubung yang dilakukan oleh tim kampanye /tim sukses/relawan pasangan calon.
3. Mengisi alat kerja pengawasan hari tenang
4. Menuangkan dalam formulir A
5. Melaporkan bila adanya dugaan pelanggaran
6. Melaporkan hasil pengawasan hari tenang secara berjenjang.
Nama Pengawas TPS
No Tlp
No TPS
Desa/kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
NO PERTANYAAN YA TIDAK
Apakah terdapat kegiatan kampanye yang dilakukan oleh pasangan calon/tim
1 kampanye/relawan di masa Tenang ?
Jika Ya, apa bentuk kegiatannya ? Jelaskan
2 Apakah terjadi praktik pemberian uang, barang atau jasa dan materi lainnya pada
masa tenang yang dilakukan oleh tim kampanye/relawan?
apakah ditemukan adanya alat peraga kampanye & Bahan kampanye Peserta Pemilu
3
di sekitar TPS anda?
4 apakah ada Lembaga survey yang Mengumumkan hasil survey pada masa tenang ?

5 apakah ada Majikan tidak memberikan kesempatan memilih ? (Psl 498)

6 Kejadian khusus di masa tenang ? (kejadian selain kerawanan diatas)
7 Alat bukti (upload foto/file):

uraian hasil pengawasan :

Alat Kerja Pengawas TPS
Form AA.PS-2

Formulir Pegawasan Persiapan Pemungutan Suara

16 APRIL 2019
DIMULAI (H-1) PUKUL 18.00 S.D (H-1) PUKUL 21.00 WAKTU SETEM

Dalam melakukan pengawasan hari tenang, dilakukan dengan cara:

1. Berkoodinasi dengan petugas KPPS dalam pelaksanaan persiapan pengawasan
2. Memastikan petugas KPPS mengumumkan hari, tanggal dan waktu pelaksaan pemun
3. Melakukan monitoring dan memantau pendistribusian C6 kepada pemilih dan menca
mendapatkan C6
4. Mengawasi pembuatan TPS tepat waktu dan di tempat yang mudah diakses bagi pen
5. Mengawasi kedatangan logisitik tepat waktu
6. Mengisi alat kerja pengawasan hari tenang
7. Menuangkan dalam formulir A
8. Melaporkan bila adanya dugaan pelanggaran
9. Melaporkan hasil pengawasan hari tenang secara berjenjang.
Nama Pengawas TPS
No Tlp
No TPS
Desa/kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
NO

Penyampaian surat pemberitahuan kepada pemilih (Formulilr Model C6 KWK)

Penyiapan TPS
4

6
Kesiapan Perlengkapan pemungutan suara di TPS

10

11

uraian hasil pengawasan :

Alat Kerja Pengawas TPS
Form AA.PS-2

Formulir Pegawasan Persiapan Pemungutan Suara

16 APRIL 2019
DIMULAI (H-1) PUKUL 18.00 S.D (H-1) PUKUL 21.00 WAKTU SETEMPAT

Dalam melakukan pengawasan hari tenang, dilakukan dengan cara:

1. Berkoodinasi dengan petugas KPPS dalam pelaksanaan persiapan pengawasan
2. Memastikan petugas KPPS mengumumkan hari, tanggal dan waktu pelaksaan pemungut
3. Melakukan monitoring dan memantau pendistribusian C6 kepada pemilih dan mencatat
mendapatkan C6
4. Mengawasi pembuatan TPS tepat waktu dan di tempat yang mudah diakses bagi penyan
5. Mengawasi kedatangan logisitik tepat waktu
6. Mengisi alat kerja pengawasan hari tenang
7. Menuangkan dalam formulir A
8. Melaporkan bila adanya dugaan pelanggaran
9. Melaporkan hasil pengawasan hari tenang secara berjenjang.
Nama Pengawas TPS
No Tlp
No TPS
Desa/kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
PERTANYAAN
Apakah KPPS mengumumkan hari, tanggal dan waktu pelaksanaan pemungutan suara serta
nomor/lokasi TPS selambat-lambatnya lima hari sebelum hari (H) dan tanggal pemungutan
suara?

Penyampaian surat pemberitahuan kepada pemilih (Formulilr Model C6 KWK)

Apakah masih terdapat pemilih yang terdaftar dalam DPT belum mendapat formulir C6
(surat pemberitahuan memilih) di wilayah TPS anda ?

Jika ya, sebutkan Berapa jumlah formulir C6 (surat pemberitahuan memilih) yang tidak terdistribusi

Apakah masih terdapat formulir C6 yang belum dikembalikan kepada PPS ?

Jika ya, sebutkan Berapa jumlah

Penyiapan TPS
Apakah ada TPS belum disiapkan pada pukul 21.00 tanggal 16 April 2019 ?
Apakah ada TPS didirikan didekat rumah atau posko pasangan calon /tim kampanye/relawan
pasangan calon?
Jika ya, sebutkan :
Apakah ada TPS berada di tempat yang sulit dijangkau/diakses oleh penyandang disabilitas
pengguna kursi roda dan lanjut usia (tempat TPS berbatu/ berundak tanahnya/berumput
tebal/berpasir/bertangga/melompati parit)
Jika ya, sebutkan :
Kesiapan Perlengkapan pemungutan suara di TPS
Apakah KPPS belum menerima perlengkapan pemungutan dan penghitungan suara, serta
dukungan perlengkapan lainnya pada 16 April 2019

Apakah Terdapat kekurangan perlengkapan pemungutan dan perhitungan suara serta

dukungan perlengkapan lainnya pada 16 April 2019
Jika Ya, sebutkan :
Apakah ada Kotak Suara TPS yang diterima oleh KPPS dalam kondisi tidak terkunci dan tidak
tersegel?
Jika Ya, sebutkan :
Kejadian khusus dalam Pengawasan Persiapan Pemungutan Suara ? (kejadian selain
kerawanan diatas)
Alat bukti (upload foto/file):

uraian hasil pengawasan :

Suara

AKTU SETEMPAT

wasan
saan pemungutan suara.
h dan mencatat jumlah pemilih yang tidak

ses bagi penyandang disabilitas

YA TIDAK

ak terdistribusi kepada pemilih:

Alat Kerja Pengawas TPS
Form AA.PS-3

Formulir Pegawasan Pe
17 APR
DIMULAI (H) PUKUL 06.00 S.D (H

Pengawas dalam melakukan pengawas TPS dengan cara:

1.      Datang di TPS sebelum jam 07.00
2.      Melakukan pengamatan terdapat seluruh proses p
3.      Medokumentasikan hasil pengawasan
4.      Mengisi alat kerja pengawasan hari tenang
5.      Menuangkan dalam formulir A
6. Melaporkan bila adanya dugaan pelanggaran dan meni
Nama Pengawas TPS
No Tlp
No TPS
Desa/kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
NO

4
5

10

11

12

13

14

15

16

17

18
19

20

21

22

23

24

25
26

27

28

29

30

31

32

33
33

34
35
36
uraian hasil p
Alat Kerja Pengawas TPS
Form AA.PS-3

Formulir Pegawasan Pemung

17 APRIL 201
DIMULAI (H) PUKUL 06.00 S.D (H) PUK

Pengawas dalam melakukan pengawas TPS dengan cara:

1.      Datang di TPS sebelum jam 07.00
2.      Melakukan pengamatan terdapat seluruh proses pemun
3.      Medokumentasikan hasil pengawasan
4.      Mengisi alat kerja pengawasan hari tenang
5.      Menuangkan dalam formulir A
6. Melaporkan bila adanya dugaan pelanggaran dan menindak
Nama Pengawas TPS
No Tlp
No TPS
Desa/kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
PERTANYAAN
Apakah terdapat perlengkapan pemungutan suara dan dukunga

Bila Ya, sebutkan :

Apakah ada Surat suara tertukar

Bila Ya, sebutkan :

Apakah petugas KPPS tidak memiliki SK sebagai KPPS ?

Apakah rapat pemungutan suara dimulai lebih dari pukul 07.00

Apakah KPPS tidak mengucapkan janji dan sumpah ?

Apakah Saksi yang hadir mengenakan atau membawa atribut ya

simbol/gambar pasangan calon/partai politik/DPD ?

Apakah DPT tidak dipasang dipapan pengumuman yang di temp

Apakah Informasi tentang tata cara memilih tidak terpasang di s

Apakah jumlah surat suara TIDAK SAMA dengan jumlah Pemilih

membuka kotak suara baik untuk surat suara PPWP, DPR RI, DPD

Apakah Pemilih yang hadir dan terdaftar dalam DPT tidak memb
identitas lainya dan menandatangani Formulir Model C7-DPT KP

Apakah Pemilih yang terdaftar dalam DPTb tidak menandatanga

memberitahukan kepada Pengawas TPS untuk memastikan sura

Apakah Pemilih yang terdaftar dalam DPK tidak menandatangan

memberitahukan ke Pengawas TPS untuk memastikan identitas
Apakah KPPS tidak memeriksa kebenaran identitas Pemilih yang
dengan memeriksa identitas Pemilih yaitu KTPel atau identitas l
kartu keluarga, atau surat keterangan ?

Apakah terdapat pemilih DPTb menerima Surat Suara tidak sesu

Apakah tersedianya alat bantu tuna netra (braille template) di T

Apakah terdapat pendamping Pemilih penyandang disabilitas ya

pendamping (formulir Model C3 KWK)?

Apakah KPPS tidak mendahulukan Pemilih penyandang disabilit

memberikan suara atas persetujuan Pemilih yang seharusnya m
kehadiran;

Apakah terjadi mobilisasi pemilih (pemilih digerakkan secara be

untuk menggunakan hak pilihnya di TPS?
Apakah terdapat KPPS yang mengarahkan pilihan kepada pemili
Apakah terdapat intimidasi kepada pemilih di TPS?
Apakah terdapat Pemilih menggunakan hak pilihnya lebih dari s
Jika Ya, sebutkan ?

Apakah terdapat Pemilih yang tidak mencelupkan jarinya kedala

Jika Ya, sebutkan ?

Apakah terdapat Pemilih membawa telepon genggam dan/atau
Jika Ya, sebutkan ?
Apakah Terdapat kekurangan surat suara (DPT dan DPTb + 2% d
jika Ya, berkoordinasi dengan KPPS apabila terdapat kekurangan
Apakah terdapat KPPS mencoblos sisa surat suara (kelebihan su
Apakah terdapat KPPS merusak lebih dari satu surat suara ?
Apakah terdapat KPPS tidak memberikan tanda silang pada tem
surat suara yang tidak digunakan ?
Apakah terdapat Surat Suara yang tidak ditanda tangani oleh Ke
Jika Ya, sebutkan ?
Apakah terdapat Pemilih yang menjalani Rawat Inap/Sakit atau
?
Bila Ya, sebutkan :
Apakah terdapat Kekerasan, menghalangi orang memilih, kegiat
ketentraman pemungutan atau menggagalkan (Psl 531)
Apakah Pemungutan suara ditutup sebelum pukul 13.00 waktu
Jika Ya, pukul berapa ?
Apakah Terdapat Pemilih Khusus (DPK) yang menggunakan hak
kelurahan/desa dalam EKTP?
Bila Ya, sebutkan :
Apakah terjadi bencana alam atau kejadian lainnya pada waktu
pemungutan suara tidak dapat dilanjutkan
Bila Ya, sebutkan :
Kejadian khusus dalam Pengawasan Pemungutan Suara di TPS ?
mendokumentasikan surat mandat Saksi peserta Pemilu
mengajukan keberatan terhadap prosedur pemungutan, kepada
ketentuan peraturan perundang-undangan.
uraian hasil penga
YA TIDAK
esuai dengan
Alat Kerja Pengawas TPS
Form AA.PS-4

Formulir Pegawasan Pelaksanaan penghitungan Suara di

17 APRIL 2019
DIMULAI (H) PUKUL 13.00 WAKTU SETEMPAT S/D (H) SELESAI PEN

Pengawasan dilakukan dengan cara:

1.      Melakukan pencermatan terhadap seluruh proses perhitungan suara
2.      Berapa dilokasi di TPS, sampai berakhirnya proses perhitungan
3.      Mengawal penyerahan kotak suara kepada PPK melalui PPS
4.      Memastikan konsistensi KPPS dalam penetuan suara sah dan tidak sah
5.      Memastikan akurasi pehitungan suara
6.      Mendapatkan seluruh dokumentasi dan berita acara serta Salinan C1 dan C7.
7.      Mengisi alat kerja pengawasan hari tenang
8.      Menuangkan dalam formulir A
9. Melaporkan bila adanya dugaan pelanggaran dan menindaklanjuti
Nama Pengawas
TPS
No Tlp
No TPS
Desa/kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
NO PERTANYAAN
Apakah proses Penghitungan Suara dilakukan/dilaksanakan sebelum pukul
1 13.00 ?

2 Apakah Proses Penghitungan Suara tidak dilakukan secara terbuka?

Apakah Penghitungan Suara dilakukan di tempat yang kurang terang atau
3 kurang mendapat penerangan cahaya ?
Apakah Penghitungan Suara dilakukan dengan mencatat tulisan yang tidak jelas
4 dan sulit terbaca pada Model C1 Plano yang ditempelkan pada papan yang telah
disediakan?

Apakah setiap hasil Penghitungan Suara dicatatkan ke dalam formulir Model C1

5 Plano yang ditempel pada papan tulis?

Apakah Saksi yang hadir tidak bersedia menandatangani formulir C1

6 berhologram
Jika Ya, apa alasannya?

Apakah para Saksi TPS tidak diberikan salinan Berita Acara dan sertifikat hasil
7 penghitungan suara model C1 hologram dan lampirannya, setelah selesai
penghitungan suara?

Apakah Pengawas TPS tidak di berikan salinan Berita Acara dan sertfikat hasil
8 penghitungan suara model C1 hologram dan lampirannya, setelah selesai
penghitungan suara?
 Apakah Pengawas TPS tidak diperbolehkan mendokumentasikan salinan C7
9 (Daftar Hadir)?

10 Apakah KPPS Tidak menandatangani BA proses Pungut Hitung

11 Apakah setelah rapat Penghitungan Suara di TPS, KPPS tidak menyegel,

menjaga, mengamankan keutuhan kotak suara?

Apakah KPPS Tidak menjaga, mengamankan, menyerahkan kotak suara & surat
12 suara tersegel kepada PPK melalui PPS pada hari dan tanggal yang sama dengan
hari Pemungutan Suara ?
Dokumentasi C1 Plano (PPWP, DPR RI, DPD, DPRD Prov & DPRD Kab/kota), C2 (kejadian khus
13 pemungutan & penghitungan suara), C3 (surat pernyataan pendamping pemilih), C7. DPT, C7
enghitungan Suara di TPS
19
T S/D (H) SELESAI PENGHITUNGAN

tidak sah

linan C1 dan C7.

YA TIDAK
a), C2 (kejadian khusus proses
pemilih), C7. DPT, C7. DPTb & C7. DPK
Rekapitulasi Pengawasan Ketidaksesuaian Perhitungan Suara

Kel / Kab /
NO No TPS Desa Kec Kota

1
keterangan
uraian Hasil Pengawasan:
daksesuaian Perhitungan Suara

Ketidaksesuaian
Jumlah surat suara Jumlah surat suara yang
yang digunakan, surat diterima oleh KPPS
suara yang rusak atau
keliru coblos dan
surat suara yang
tidak terpakai
(jumlah) (jumlah)
sesuai tidak sesuai
uraian Hasil Pengawasan:
ALAT BANTU PENGAWASAN PUNGUT HITUNG
BAWASLU KABUPATEN SIDOARJO

FORMULIR DAN SU
JUMLAH
NO KECAMATAN DESA TPS JUMLAH DPT JUMLAH DPK C.6
DPTb
Terdistribusi

TOTAL 0 0 0 0
FORMULIR DAN SURAT SUARA DAFTAR HADIR ( C.7 ) PEROLEHAN SUARA

Sisa C.6 yang Jumlah Surat SUARA TIDAK

DPT DPTb DPK SUARA SAH
di Kembalikan Suara + 2% SAH

0 0 0 0 0 0 0
 PENGGUNAAN SURAT SUARA FORMULIR DAN SURAT SUARA DAFTAR HADIR ( C.7 )
SURAT SUARA SURAT SUARA C.6 Sisa C.6 yang Jumlah Surat
YANG DPT DPTb
TIDAK TERPAKAI Terdistribusi di Kembalikan Suara + 2%
DIGUNAKAN
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
R HADIR ( C.7 ) PEROLEHAN SUARA PENGGUNAAN SURAT SUARA SELISIH PENGGUNA HAK PILIH
SURAT SUARA
SUARA TIDAK SURAT SUARA
DPK SUARA SAH YANG C.7 DAFDIR
SAH TIDAK TERPAKAI
DIGUNAKAN
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
SELISIH PENGGUNA HAK PILIH

PEROLEHAN KESIMPULAN SELISIH

SURAT SUARA
SUARA

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0