FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

DATA KLIEN
A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Ny. I
2. Umur : 46 th
3. Alamat : Mojosari
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS/RB : 16 Januari 2019
6. Nomor Rekam Medis : 1813xx
7. Diagnosa medis : Stroke Infark Luas
8. Bangsal : ICU

B. PENGKAJIAN
1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Alasan masuk rumah sakit:
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mengalami penurunan kesadaran,
napas cepat, terdengar ngorok.
- Tekanan darah : 200/120 mmhg
- Nadi : 84x/menit
- Suhu : 30x/menit
- Respirasi : 36,5 ⁰C
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat penyakit asma,
hipertensi, dan pada umur 11 tahun pernah dilakukan pembedahan karena
pendarahan pada otak.
c. Riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1.
2.
3.
d. Kemampuan mengontrol kesehatan:
- Yang dilakukan bila sakit : Keluarga pasien mengatakan bahwa bila sakit
pasien langsung pergi berobat ke Rumah Sakit.
 - Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak mengkonsumsi alkohol, tidak
pernah melakukan aktivitas olahraga.
e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):
Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada masalah terhadap faktor sosial
ekonomi .
f. Pengobatan sekarang:
No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat
1. Ceftriaxone 1 gr
2. Binosefam 3 gr
3. Ranitidin 1x1 Amp
4. Nikartipine 20 mg
2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya: 50 dan BB sekarang: 50
2) Lingkar perut : 68
3) Lingkar kepala : 16
4) Lingkar dada : 77
5) Lingkar lengan atas : 27
6) IMT :
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
____________________________________________________
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,
conjungtiva anemis/tidak:
Rambut berwarna hitam lembab, mukosa bibir pucat dan kering, turgor kulit
lembab, konjungtifa tidak anemis.
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah
sakit:
Pasien diberi diet susu 300 cc melalui sonde dengan frekuensi 2x sehari
e. E (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:
Pasien hanya terbaring lemas, tidak mampu beraktivitas dikarenakan kondisi saat
ini mengalami penurunan kesadaran.
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan,
 mengunyah,dll)
Pasien diberi makan melalui selang NGT karena pasien mengalami penurunan
kesadaran.
g. Penilaian Status Gizi
BB sebelumnya: 50 kg
BB sekarang: 50 kg
Tinggi Badan: 150 cm
h. Pola asupan cairan
Pasien diberi diet susu melalui sonde dengan jumlah 300 cc.
i. Cairan masuk
Cairan yang masuk dalam tubuh pasien sebanyak 850 cc.
j. Cairan keluar
100 cc.
k. Penilaian Status Cairan (balance cairan)
CM: 850
CK:100
IWL:160
= 590
l. Pemeriksaan Abdomen (sistem elimination juga)
Inspeksi : Warna kuning langsat, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada
edema, tidak ada pembesaran hati.
Auskultasi : Paristaltik usus 17x /menit
Palpasi : Abdomen Supel, hati dan linfe tidak teraba, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Suara timpany di kuadran ke 4

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (frekuensi, jumlah, ketidaknyamanan)
Pasien terpasang kateter, frekuensi pembuangan per7 jam dan diambil melalui
urine bag dengan jumlah 100 cc.
2) Riwayat kelainan kandung kemih
Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak mempunyai riwayat kelainan
kandung kemih.
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
 Jumlah urine 100 cc, warna keruh, urine pasien encer dan berbau khas.
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
Pasien tidak mengalami distensi kandung kemih atau retensi urine, pasien
terpasang kateterisasi urine.
b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi (jumlah, frekuensi, warna, konsistensi, bau, lendir)
Selama dirawat pasien belum pernah BAB.
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
Pasien tidak mengalami konsipasi dalam BAB.
3) Diare dan faktor penyebab diare
Pasien tidak mengalami diare.
c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit/ hidrasi/ turgor / warna/ suhu)
Kulit teraba hangat, warna pucat, turgor kulit elastis, tidak ada lesi, suhu 37’C.
4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur :
2) Insomnia : Pasien tidak mengalami Insomnia
3) Pertolongan untuk merangsang tidur:
Pasien tidak pernah dirangsang untuk tidur.
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : Keluarga mengatakan bahwa pasien tidak bekerja.
2) Kebiasaan olah raga : Pasien tidak melakukan olahraga
3) ADL
a) Makan : Pasien dibantu menggunakan alat bantu makan (NGT).
b) Toileting : Pasien menggunakan kateter urine dan menggunakan
temperes.
c) Kebersihan : Selama dirawat pasien dibantu perawat.
d) Berpakaian : dalam berpakaian pasien di bantu perawat dan tidak
mampu melakukan mandiri.
4) Bantuan ADL :
No Item yang dinilai Skor Nilai
1. Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu 0
1 = Butuh bantuan
2 = Mandiri
 2. Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain 0
1 = Mandiri
3. Perawatan 0 = Membutuhkan bantuan orang lain 0
diri(Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut,
gigi, dan bercukur
4. Berpakaian(Dressing 0 = Tergantung orang lain 0
) 1 = Sebagian dibantu (msl: mengancing
baju)
2 = Mandiri
5. Buang air0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan 0
kecil(Bowel) tidak terkontrol
1 = Kadang Inkontinensia (maks,1x24 jam)
2 = Kontinensia (teratur > 7 hari)
6. Buang 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu 0
air besar(Bladder) enema)
1 =Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
2 =Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain 0
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat
melakukan beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu 0
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2
orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu) 0
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat
bantu seperti, tongkat)
10. Naik turun tangga 0 =Tidak mampu 0
1 =Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 =Mandiri
Interpretasi hasil :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total
5) Kekuatan otot : ekstermitas atas kanan 2 dan kiri , ekstermitas bawah kanan 2
dan kiri 1
6) ROM : pasien tidak mampu melakukan ROM karena pasien
dalam keadaan penurunan kesadaran.
7) Resiko untuk cidera : pasien tidak ada resiko cidera.
c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mempunyai
riwayat hipertensi.
2) Edema esktremitas : pasien tidak mengalami edema pada ekstermitas.
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring : 200/120 mmhg.
b) Duduk :-
4) Tekanan vena jugularis: teraba kuat.
5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada jejas atau
benjolan.
b) Palpasi : Ictus cordis teraba dimitclavicula intra costa 4-5, tidak
ada nyeri tekan.
c) Perkusi : suara pekak
d) Auskultasi : Auskultasi bising jantung 1 dan bunyi jantung 2 lup
dup.

d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas: Pasien mengalami sesak nafas terdapat sekret
2) Penggunaan O2 : pasien terpasang oksigen NRM 10 tpm.
3) Kemampuan bernafas: pasien menggunakan alat bantu nafas
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
Pasien mengalami sesak nafas, terdapat sputum berwarna putih susu dan
kental.
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : Simetris dada datar, tidak ada lesi.

b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

c) Perkusi : Hiper sonor kanan dan kiri

d) Auskultasi : Terdengar suara nafas tambahan.

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : SD
2) Kurang pengetahuan : Pasien kurang mengetahui penyaitnya
3) Pengetahuan tentang penyakit: Kurang
4) Orientasi (waktu, tempat, orang)
b. Sensasi/persepsi
1) Riwayat penyakit jantung : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien
mempunyai riwayat hipertensi.
2) Sakit kepala :
3) Penggunaan alat bantu : Pasien menggunakan oksigen NRM dan NGT.
4) Penginderaan : Pasien tidak mengalami masalah dalam
penginderaan
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : Jawa Indonesia
2) Kesulitan berkomunikasi : pasien tidak bisa berkomunikasi dan psien
dalam keadaan penurunan kesadaran.

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : Pasien tampak cemas
2) Perasaan putus asa/kehilangan : Tidak terkaji
3) Keinginan untuk mencederai : Tidak terkaji
4) Adanya luka/cacat :

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : Pasien anak ke 3, pasien belum menikah dan
pasien tinggal dengan orang tua.
2) Orang terdekat : orang terdekat pasien dalam keluarga ayah, ibu,
dan saudara.
3) Perubahan konflik/peran : selama dirawat pasien hanya terbaring lemah
dan tidak mampu menjalankan perannya.
4) Perubahan gaya hidup : Selama dirawat pasien hanya terbaring lemah.
 5) Interaksi dengan orang lain : Saat dirawat dirumah sakit pasien tidak mampu
berinteraksi dengan orang lain.

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual :-
2) Periode menstruasi :-
3) Metode KB yang digunakan : -
4) Pemeriksaan SADARI : tidak teraba adanya benjolan
5) Pemeriksaan papsmear :-

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : Tidak terkaji
2) Kemampan untuk mengatasi: kesadaran pasien menurun sehingga tidak
mampu untuk mengatasi masalahnya.
3) Perilaku yang menampakkan cemas: Wajah tampak pucat, tanpa ekspresi.

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : keluarga pasien mengatakan bahwa
pasien sering mengikuti pengajian dekat rumah
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : keluarga pasien mengatakan bahwa
pasien sangat berpartisipasi dengan orang terdekat ataupun orang luar.
3) Kegiatan kebudayaan : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak
terlalu mengikuti kegiatan kebudayaan.
4) Kemampuan memecahkan masalah: keluarga pasien mengatakan bahwa pasien
selalu menyelesaikan masalah sendiri dan meminta saran dari keluarga.
11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : keluarga pasien mengatakan bahwa
pasien tidak memiliki alergi obat atau makanan.
b. Penyakit autoimune :-
c. Tanda infeksi : Tidak tampak adaya tanda-tanda infeksi.
d. Gangguan thermoregulasi :-
 e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler
peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya
hidup yang tetap)
Pasien mengalami hipertensi, gangguan imobilisasi, tidak ada risiko jatuh, sesak
nafas tidak ada pendarahan.

12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri): Tidak ada nyeri tekan.
2) Quality (bagaimana kualitasnya) : Tidak ada nyeri tekan.
3) Regio (dimana letaknya) : Tidak ada nyeri tekan.
4) Scala (berapa skalanya) : Tidak ada nyeri tekan.
5) Time (waktu) : Tidak ada nyeri tekan.
b. Rasa tidak nyaman lainnya : pasien mengalami sesak nafas
c. Gejala yang menyertai :-

13. GROWTH/DEVELOPMENT
Pertumbuhan dan perkembangan : Tidak ada kelainan dalam pertumbuhan
dan perkembangan.
C. CATATAN PERKEMBANGAN
Keadaan Umum
JAM 7 8 9 10 11 12 13 14
TD 202/1 190/1 150/1 161/1 165/1 180/1 182/1 148/1
20 30 23 11 21 05 11 00
TTV NADI 143 150 160 163 145 159 160 160
RR 46 30 27 29 37 36 30 29
SUHU 38,6 38,6 38,1 38,1 37,8 37,8 37,5 37,0
EYE 2 2 2 2 2 2 2 2
GCS MOTORIK 1 1 1 1 1 1 1 1
VERBAL 1 1 1 1 1 1 1 1

Data Penghitungan Balance Cairan

Hari/Tanggal : 16 Januari 2019
Input :
- Minum : ______ ml (Normal: 2000 ml/hari)
- Makan : 300 ml (Normal: 300 ml/hari)
 - Infus : 500 ml (Amati saat pengkajian klien sudah habis berapa plabot
infus)
- Metabolisme : 50 ml (Normal: 5 ml/kgBB/hari)
TOTAL : 850 ml
Output :
- Urin : 100 ml (Normal:1500 ml/kgBB/hari) dicari per-jam
- Feses : ______ ml (Normal:100 ml/hari)
- Keringat : ______ ml (Normal:100 ml/hari)
- IWL : 160 ml (Normal:200 ml/kgBB/hari)
- Cairan NGT : ______ ml (Amati jumlah intake yang dimasukkan)
TOTAL : 260 ml
TOTAL : + 590ml
Balance (input – output):
Monitoring cairan tiap jam:

JAM 7 8 9 10 11 12 13 14
Minum 150/ 150/
150 300
Makan
INPUT Infus 500
Metabolisme
Obat-obatan 50
Lain/lain
Urine 100/
100
Feses
Keringat
OUTPUT
IWL
Cairan NGT
Muntah
Lain-lain
Balance cairan Total
(INPUT-OUTPUT) CM:850
CK:100
IWL :160
= +590
 DATA LABORATORIUM
Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Natrium 142,8 Mmol/L 135,0 – 147,0
Kalium 3,55 Mmol/L 3,5 – 5,5
Klorida 100,1 Mmol/L 95,0 – 105,0
Darah lengkap 14,9 g/dl 11,7 – 15,5
Hemoglobin 8,910 /mm3 3600 – 11000
Leokosit 45 % 35-47
Hematokrit 5,4 Jt/mm3 3,8 – 5,2
Eritrosit 333.000 /mm3 150000 – 440000
Trombosit 83,9 fL 80 – 100
MPV 27,6 Pg 26 -34
CPHC 33,0 g/dl 32,0 – 36,0
MV 10 Mm/jam <20
Basofil 0 % 0–1
Eosinofil 3 % 2-4
Neotrofil 0 % 3–5
Segmen 63 % 50 – 70
Limfosit 27 % 25 – 40
Monosit 7 % 2–8
OTPT 20 U/L W < 31
OTPT 11 U/L W < 34
Serum 22 Mg/dl 17 – 43
Kreatinin 0,84 Mg/dl 0,6 – 1,1
Gula darah sewaktu 83 Mg/dl < 200

Hasil Pemeriksaan Radiologi pada tanggal 16-01-2019/11:24:13

Klinis: Stroke Non Hemoragik
Foto thorax AP:
Corakan Bronkovasculer dalam batas normal.
Tidak tampak proses spesifik pada kedua paru.
Cor: membesar dengan CTI 0,59, apex grounded (LVE), cardiac waist cekung, aorta elongasi,
kedua sinus dan diafragma baik.
Tulang-tulang intak.
Kesan : Cardiomegaly disertai elongasi aorta.

Hasil Pemeriksaan Radiologi pada tanggal 16-01-2019/11:24:13

Telah dilakukan pemeriksaan MSCT Scan kepala tanpa aplikasi kontras, irisan axial/coronal,
window cerebrum, dengan hasil sebagai berikut:
Kesan: Defect calvaria regio parietal sinistra (Post craniotomi?)
Encephalomalacia luas regio temporoparietal sinistra disertai pelebaran ventrikel
lateralis sinistra.
Infark lakunar nucleus caudatus dan putamen dextra.
Tidak tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial.