PENGISIAN FORMULIR CATATAN PERKEMBANGAN

TERINTEGRASI

Rumah Sakit TK. IV No. Dokumen No. Revisi Halaman

dr. Bratanata PP/002/XII/201 00 1 dari 4

Ditetapkan,
Kepala Rumah Sakit TK. IV dr. Bratanata
SPO
(STANDAR Tanggal Terbit
PROSEDUR
OPERASIONAL) 01 / 12 / 2014
Dr. Nirwan Arief, Sp.M, MARS
Mayor CKM Nrp 11000010390473

Suatu kegiatan tim yang terdiri dari dokter, perawat/bidan,

nutrisionis dan farmasi dalam menyelenggarakan asuhan yang
PENGERTIAN
terintegrasi dalam satu lokasi rekam medis, yang dilaksanakan
secara kolaborasi dari masing-masing profesi.

1. Sebagai acuan untuk mengisi formulir catatan

perkembangan terintegrasi
2. Melaksanakan program keselamatan pasien
TUJUAN 3. Sebagai alat bukti bila terjadi gugatan atau complain
4. Sebagai wadah komunikasi antara tim kesehatan yang
terlibat dalam pemberian pelayanan pasien
Semua rencana proses asuhan pasien di catat dalam format
CPPT- Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi yang diisi oleh
KEBIJAKAN semua tenaga kesehatan yang memberikan asuhan pasien,
UMUM
dengan menggunakan format sesuai dengan profesi masing-
masing.
1. Rumah Sakit Dr. Bratanata memutuskan proses asuhan
pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi
pelayanan kesehatan dan juga melibatkan berbagai unit
kerja dan pelayanan.
KEBIJAKAN
KHUSUS 2. Pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien
menjadi tujuan agar menghasilkan proses asuhan yang
efisien.
 PENGISIAN FORMULIR CATATAN PERKEMBANGAN
TERINTEGRASI

Rumah Sakit TK. IV No. Dokumen No. Revisi Halaman

dr. Bratanata PP/002/XII/201 00 2 dari 4
3. Rumah Sakit Dr. Bratanata menggunakan prangkat dan
tekhnik agar dapat mengintigrasi dan mengordinasi lebih
baik asuhan pasien dengan menggunakan catatan CPPT
4. Rumah Sakit Dr. Bratanata menggunakan prangkat dan
tekhnik agar dapat mengintigrasi dan mengordinasi lebih
baik asuhan pasien dengan menggunakan catatan CPPT.
5. CPPT merupakan catatan perkembangan yang di isi oleh
dokter, perawat, ahli gizi, apoteker, analis, petugas
rehabilitasi rumah sakit.

6. Rumah Sakit juga memutuskan perbedaan cara penulisan

antara dokter dan petugas medis lainya, dokter,
perawat,bidan, fisiotherapis menggunakan format SOAP,
untuk ahli gizi menggunakan format ADIME, sedangkan
untuk apoteker menggunakan format IAR.

7. Rumah Sakit Dr. Bratanata juga memutuskan penggunaan

tanda berupa garis spidol biru setelah masing masing
profesi mengisi CPPT di tanggal dan di hari yang sama.
Setiap pergantian tanggal di beri garis merah.

8. Seluruh kegiatan pemeriksaan, analisa dan rencana

penatalaksanaan dan perawatan pasien dicatat pada form
CPPT dan dibaca serta diverifikasi oleh DPJP utama
dengan membubuhkan stempel nama tanda tangan, tanggal
dan jam ( maksimal dalam waktu 24 jam ).
PROSEDUR A. Nama : diisi dengan nama lengkap pasien.
B. RM/Medical Record : diisi dengan nomer rekam medis
pasien yang diberikan dari rekam medis yang terdiri dari 6
(enam) digit angka secara lengkap dan jelas.
 PENGISIAN FORMULIR CATATAN PERKEMBANGAN
TERINTEGRASI

Rumah Sakit TK. IV No. Dokumen No. Revisi Halaman

dr. Bratanata PP/002/XII/201 00 3 dari 4
C. Tulis tanggal lahir pasien meliputi tanggal, bulan dan
tahun.
D. Tgl / jam(kolom 1) : diisi dengan tanggal dan jam
pencatatan dilakukan.
E. Profesi / bagian (kolom 2) : diisi dengan jenis profesi atau
bagian petugas yang melakukan pencatatan dalam
formulir. Contoh : Dokter DPJP, Perawat, Ahli Gisi,
Fisioterapi, Farmasi.
F. Anamnese pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang
diagnosa dan planning (terapi dan instruksi) pada kolom
G. Dokter akan melakukan pencatatan setiap hari setiap kali
melakukan visite dan sewaktu-waktu bila terjadi
perubahan kondisi pasien, maupun kondisi kritis saat
pasien akan menjelang ajal dengan format SOAP.
H. Perawat akan melakukan pencatatan setiap hari setiap
akhir shif dan bila sewaktu-waktu terjadi perubahan
kondisi pasien serta pada saat pasien menjelang ajal
dengan format SOAP yang perlu diinformasikan pada
petugas kesehatan lain. Pada saat tenaga medis
melaporkan keluhan pasien kepada dokter via telpon
dengan menggunakan format SBAR.
I. Paraf dan nama jelas (kolom 4) : diisi dengan paraf dan
nama jelas petugas medis dan membubuhkan stempel
Read Back jika menerima intruksi melaluivia telpon. Paraf
dan nama jelas pada (kolom 5) dan CPPT diverifikasi
dokter DPJP utama setiap hari’
J. Dokter mengisi cppt dengan menggunakan pena tinta
warna hitam, sedangkan tenaga medis lainnya dengan
menggunakan tinta warna biru.
 PENGISIAN FORMULIR CATATAN PERKEMBANGAN
TERINTEGRASI

Rumah Sakit TK. IV No. Dokumen No. Revisi Halaman

dr. Bratanata PP/002/XII/201 00 3 dari 4
K. Ada garis spidol biru setelah masing-masing profesi
mengisi CPPT ditanggal dan dihari yang sama. Setiap
pergantian tanggal diberikan garis Merah.

UNIT TERKAIT Komite medis, komite keperawatan, Ahli gizi, fisioterapi dan
Farmasi.