KASUS 9

Dementia Vaskular dengan

Parkinsonism Sekunder
KELOMPOK 4

ANGGOTA :

1. EDI SUPRIADI 10100113001

2. GINE YUNIA HAEFI 10100113002
3. INA RUSLIANA SYAMSIAH 10100113015
4. ARLINDA 10100113039
5. PUTRI ADINIE ESCA NISSA 10100113060
6. MAYNANDA PRIMADHIYA SENTANI 10100113078
7. FAUZAN TRISURYOAJI 10100113086
8. MOHAMMAD AZHAR GHIFFARI 10100113095
9. GHEA ROSNA JUWITA 10100113142
10. MUHAMMAD ARIES DWI PRAKOSO 10100113162
11. TITIS TRIAGIL HENDRASARI 10100113165

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
BANDUNG 2015
Daftar Isi
Review Case ............................................................................................................................................ 3
Bab I Basic Science .................................................................................................................................. 5
1.1 anatomi cerebellum ...................................................................................................................... 5
1.2 anatomi cerebrum ........................................................................................................................ 6
1.3 area korteks cerebri ...................................................................................................................... 7
1.4 histologi neuron ...................................................................................................................... 9
1.5 histologi korteks cerebri ............................................................................................................. 11
1.6 fisiologi fungsi luhur .............................................................................................................. 12
1.7 neurotransmiter acetilkolin .................................................................................................. 15
1.8 neurotransmiter dopamin .................................................................................................... 16
1.9 kesadaran .............................................................................................................................. 22
Bab II Clinical Science ............................................................................................................................ 23
2.1 skizofrenia ................................................................................................................................... 23
2.2 alzheimer..................................................................................................................................... 26
2.3 dementia ..................................................................................................................................... 30
Dimensia Alzheimer ...................................................................................................................... 34
Dimensia Vaskuler......................................................................................................................... 34
2.4 delirium ....................................................................................................................................... 36
2.5 amnestic disorder ....................................................................................................................... 38
2.6 Movement disorder .................................................................................................................... 39
2.7 parkinsonsm ................................................................................................................................ 39
2.8 PARKINSON DISEASE (Primary parkinsonism)............................................................................. 39
2.9 pemeriksaan................................................................................................................................ 42
2.10 Terapi kasus .............................................................................................................................. 47
2.8 Patomekanisme, BHP, IIMC ........................................................................................................ 52
a. patomekanisme......................................................................................................................... 52
b. BHP ............................................................................................................................................ 53
c. IIMC ........................................................................................................................................... 53

Page 2
Review Case
Mrs. Sutinah 67 yo

CC

1. Disorientasi dan meminta sesuatu dengan berulang dalam jangka waktu yang pendek
2. Sulit menemukan dam mengambil kacamata, kunci, sepatu karena tremor
3. Kadang-kadang gelisah, irritable, bicara inkomprehensive
4. Apatis dan menjadi tertutup
5. Mulai ada perubahan perilaku 8 bulan yang lalu, dan diikuti dengan kesulitan bergerak
6. Berjalan dengan langkah yang kecil dan bongkok
7. Gejala memburuh secara progresive
PH

1. Perilaku berubah, timbul kecurigaan, sering marah dan agresif

2. Punya perilaku aneh contohnya menyimpan kacamata di freezer dan sepatu di bathtub
3. Susah mengerti informasi yang simpel dan menunjukan ekspresi
4. Seorang guru SMA yang pensiun sejak 12 tahun yang lalu
5. Mempunyai 2 saudara laki-laki dan 4 saudara perempuan, 2 diantaranya meninggal pada
usia 67 dan 65 karena dementia dan hipertensi
PE : BP 170/95 mmHg

Neurological exam. :

 Alert, agitated, irritable

 Motoric : resting tremor : pill rolling, cogwheel rigidity, mask face, bongkok, walking :
mars a’petit pars
 Postural refleks : pull test (-)
 Higher cortical function :
Kehilangan memori yang baru
Dyspraxia
Bicara tidak lancar
disorientasi
 Neurophysicological exam :
MMSE : 22
Clock drawing test : 2

Page 3
Psychiatric exam. :

 kontak : positive
 Rapport : inadequate, sulit utk bicara adekuat
 Orientasi : disorientasi
 Memori : penrunan memori intermediate dan recent
 Persepsi : visual ilusi dan halusinasi
 Thinking : delusion of reference
 Emosi : irritable
 Speech : inkomprehensif
 Intelektual : menurun
LE

 MRI : atrofi korteks yang menonjol pada regio temporal, infraksi lakunar basal ganglia
Treatment

Obat donepezil, trihexyphenydil, l-dopa, antiplatelet

Rehabilitasi fisik, okupasi, bicara

Page 4
 Bab I Basic Science
1.1 anatomi cerebellum

Cerebellum melekat pada bagian atas dari batang otak, merupakan bagian yang sangat
penting dalam keseimbangan ,perencanaan, &gerak yang tidak di sadari. Secara anatomis
serebellum ini terdapat vermis yang membagi hemisfer kanan dan hemisfer kiri.
Cerebellum terdiri dari :

 Cerebellar cortex
 Deep white matter
 Deep nuclei
 Peduncle

Cerebellum terdiri dari tiga lobus :

 Floccunodular lobe
 Anterior lobe
 Posterior lobe

Page 5
 Secara fungsional serebellum mempunyai tiga fungsi :

1. Vestibuloserebellum
Bagian ini pada prinsipnya terdiri atas lobus flokunodularserebellar kecil (terletak di
bawah serebellum posterior) dan dekat dengan bagian vermis. Bagian ini menyediakan
sirkuit neuron untuk gerakan keseimbangan tubuh dan mengontrol gerakan mata.
2. Spinoserebllum
Bagian ini sebagian besar terdiri dari vermisserebellum posterior & anterior di tambah
zona intermedia yang berdekatan dengan pada kedua sisi vermis. Bagian ini terutama
merupakan sirkuit untuk mengkoordinasi gerakan-gerakan bagian distal anggota tubuh,
khususnya tangan dan jari.
3. Serebroserebellum
Bagian ini terdiri dari zona lateral hemisfer. Bagian ini menerima semua input dari
korteks serebri motorik serta korteks serebri sensorik. Berfungsi untuk merencanakan
gerakan volunteer tubuh dan anggota tubuh

1.2 anatomi cerebrum

Merupakan bagian terbesar dari otak yang terdapat :

1. Gyrus
Lipatan yang meningkatkan luas permukaan korteks
2. Fissure
Celah dalam yang berada diantara lipatan.
3. Sulcus
Celah dangkal yang berada diantara lipatan.
4. Longitudinal fissure

Setiap cerebral hemisphere terdiri dari beberapa lobus, yaitu :

Page 6
 - Frontal lobus
- Parietal lobus
- Occipital lobus
- Temporal lobus
- Insula lobus
Setiap lobus dipisahkan oleh sulcus. Ada beberapa sulcus yaitu :
o Central sulcus
Memisahkan lobus frontal dan parietal.
o Calcarin sulcus
Memisahkan cuneus dan dan lingual gyrus.
o Lateral culcus
Memisahkan lobus frontal dan temporal.
o Parieto occipital sulcus
Memisahkan lobus parietal dan occipital.

1.3 area korteks cerebri

Beberapa daerah tertentu korteks serebri telah diketahui memiliki fungsi spesifik.
Brodmann telah membagi korteks serebri menjadi 47 area berdasar struktur selular.
Korteks serebri memiliki area primer dan asosiasi untuk berbagai fungsi. Area primer

Page 7
adalah daerah dimana terjadi persepsi atau gerakan. Area asosiasi diperlukan untuk
integrasi dan peningkatan perilaku dan intelektual (budianto, 2005).

Korteks frontalis

- Merupakan area motorik primer yaitu area 4 brodmann yang bertanggung jawab
untuk gerakan-gerakan volunter. Area ini terletak di sepanjang gyrus presentralis.
- Korteks pramotorik, area 6, bertanggungjawab atas gerakan terlatih seperti menulis,
mengemudi, atau mengetik.
- Area 8 dinamakan lapang pandang frontal, bersama area 6, bertanggung jawab atas
gerakan menyidik volunteer dan deviasi konjugat dari mata dan kepala. Gerakan
mata volunteer mendapat input dari area 4, 6, 8,9, dan 46 (price dan wilson, 2006).
- Area 44 dan 45 adalah area bicara motorik broca, bertanggung jawab atas
pelaksanaan motorik bicara. Apabila lesi akan menyebabkan gangguan bicara
(afasia) (mardjono dan sidharta, 2008).
Korteks parietalis :

• Area sensorik primer, area 1-3, memproses dan mengintegrasi info sensorik {
nyeri,suhu, raba, tekan dan propioseptik}

• Area 5-7, kesadaran bentuk tubuh, letak berbagai bagian tubuh, sikap tubuh,
kesadaran akan diri sendiri,

Korteks temporalis

- Area wernicke adalah area bicara sensorik, dihubungkan dengan area broca oleh
berkas serabut saraf yang disebut fasciculus arcuata. Area ini membentuk
pemahaman bahasa tulisan dan lisan serta memungkinkan orang dapat membaca
sebuah kalimat, mengerti kalimat tersebut, dan mengucapkannya dengan suara keras
(snell, 2007).
- Area 41-42, korteks pendengaran primer sebagai penerima suara
Korteks lobus occipitalis : .

• Area 17. Korteks penglihatan primer. Menerima informasi penglihatan dan

menyadari sensase warna
• Area 18. 19, korteks asosiasi visual sehingga informasi penglihatan menjadi berarti.

Page 8
 • Koteks asosiasi visual disebelah area 39 lobus temporalis, kemampuan untuk
memahami simbol bahasa :. Kerusakan mengakibatkan aleksia sensorik = hilang
kemampuan untuk memahami apa yg dibaca.

1.4 histologi neuron

Sel saraf terdiri atas 2 bagian yaitu neuron dan neuroglia

Neuron merupakan sel saraf yang terdiri atas 3 bagian yaitu :

Page 9
 o Perikarion /badan sel merupakan abgian yang mengandung inti dan sitoplasma
yang didalamnya terdapat kromatin halus

o Dendrit merupakan bagian pendek dan bercabang-cabang berfungsi untuk

menerima dan mengintegrasikan impus

o Axon merupakan cabang yang berbentuk silindris panjang dimana di bagian

muara disebut dengan axon hilock dan di bagian ujung disebut axon terminal
Sel neuron di klasifikasikan sebagai berikut :
A. Berdasarkan struktural

Bipolar neuron yaitu neuron dengan 1 dendrit 1 axon

Multipolar neuron yaitu neuron dengan 1 axon dan 2 atau lebih dendrit

Pseudounipolar neuron yaitu neuron yang memiliki prosesus dekat

bandan cel dan cabang panjang yang menculur ke pusat dan perifer

B. Berdasarkan fungsional

Neuron afferent atau neuron sensorik berfungsi menerima stimulus

Neuron efferent atau neuron motorik berfungsi menghantarkan impuls

Interneuron merupakan suatu bagian antar neuron fungsional

Page
10
1.5 histologi korteks cerebri
Struktur cerebral t cortex terbagi menjadi 6 lapisan yaitu
Molekular layer
Lapisan paling superficial yang, terdiri dari dendrit piramidal dan fusiform cell
External glanural layer
Terdiri dari sejumlah kecil piramidal sel dan satelit sel
Eksternal pyramidal layer
Terdiri dari pyramidal sel yg memiliki cell body yang besar
Internal granular layer
Terdiri dari hampir seluruhnya satelit sel
Internal pidamidal layer
Terdiri atas sel piramidal yang berukuran medium hingga besar
Multiform layer
Terdiri dari mayoritas fusiform sel tetapi banyak sel yang termodifikasi
sehingga bentuknya bermacam-macam

Page
11
1.6 fisiologi fungsi luhur
a. Definisi
Merupakan suatu sifat khas yang dimiliki oleh manusia dan tidak di miliki oleh
binatang, fungsi luhur ini berkembang pada manusia melalui mekanisme neuronal yang
mendukung penyadaran dan pengenalan segala sesuatu dari luar dirinya
b. Fungsi
Bermanfaat untuk menjadikan suatu pengalaman yang sangat berguna untuk dirinya
kelak
c. Aspek
- Memory
Merupakan kemampuan untuk mengingat kembali pikirn masa lampau dan
sensory experience dimana di dalamnya terdiri dari 3 aspek mental yaitu
 Registration merupakan kemampuan untuk menerimah dan mengolaj informasi di
CNS
 Retention merupakan kemampuan untuk menyimpan informasi yang telah teregistrasi
 Recall merupakan kemampuan untuk mengambil kembali informasi yang telah di
simpan
Fakto yang mempengaruhi memori
 Lesi fisik
 Intoksikasi
 Emosi
 Psycomotor
 Motivasi
Gangguan pada memory
 Dementia merupakan suatu global deorientation pada fungsi intelektual yang sangat
berhubungan dengan masalah memory , biasanya terjadi secara gradual tapi kadang
dapat terjadi tiba-tiba karena adanya suatu injury
 Amnestic disorder merupakan suatu penyakit yang di karakteristikan dengan ketidak
mampuan untuk mempelajari informasi baru, biasanya mengalami kekurangan
motivasi
 Psikogenic Amnesia merupakan suatu keadaan gangguan episodik yang di
karakteristikan tiba-tiba tidak bisa mengingat informasi personal yang sangat penting

Page
12
 - Orientation
Merupakan suatu kesadaran terhadap apa yang di alaminya mengenai waktu ,
tempat dan hubungan dengan orang lain
 Orientasi tempat merupakan suatu keadaan orang menyadari terhadap tempat
dimana dia berada seperti tinggal dimana , di kota apa.
 Orientasi waktu merupakan suatu keadaan orang menyadari terhadap waktu
seperti menyadari jam, tanggal, pagi-siang-sore
 Orientasi person merupakan suatu kemampuan untuk mengolah informasi tentang
wajah dan menyadari dengan siapa ia bertemu da berbicara
Gangguan pada orientasi
o Disorentasi merupakan suatu gangguan bila terjadi kelainan pada aspek-
aspek diatas
- Attention
Merupakan suatu kapasitas individual untuk memfokuskan pikiran terhadap
suatu aspe lingkungan luar atau suatu konten yang sedang di jalani
Gangguan attention
o Terjadi gangguan konsentrasi seperti pada orang yang mengalami ADHD
- Language
Merupakan suatu proses berbahasa yang menunjang untuk berkomunikasi
dimana melibatkan area otak untuk mengontGangguan pada language
 Aphasia merupakan suatu gangguan karena ada brain damage dimana gangguan nya
tergantung pada area otak yang terkena
 Disatria merupakan suatu gangguan berbicara akubat adanya gangguan organ
berbicara atau organ yang mempersarafinya
 Amelodia merupakan suatu gangguan yang di karakterisitikan dengan adanya
monoton verbal output dan penurunan gerakan wajah serta gesture pada saat berbicara
 Verbal dysdecorum dimana terjadinya kehilangan kotrol verbal ketika berbiacara
- Skilled movement
Merupakan suatu skill bergerak yang timbil karena adany stimulasi sehingga
mentriger untuk melakukan pergerakan komplex yng di bagi menjadi beberapa aspek
seperti

Page
13
 Ideomotor merupakan kemampuan untuk melakukan gerakan motoris seperti
bersalaman ketika berjumpa dengan teman
 Ideational merupakan proses melakukan urutan yang terampil contohnya membuka
amplop selanjutny membuka lipatan, lalu membacanya dan menyimpanya ketika tidak
di baca lagi
 Dressing merupakan kempuan untuk kontrol atau menyesuaikan pakaian pada suatu
kondisi atau suatu orientasi berpakaian
 Kontruksional merupakan suatu kemampuan untuk membuat suatu kontruksi atau
meniru konstruksi yang telah di contohkan
Gangguan pada skilled movement
Aparaxia merupakan suatu kondisi dimana terjadi suatu kelainan pada
aspek-aspek diatas
- Mengolah stimulus
Merupakan suatu kemampuan untuk mengolah arti dari suatu stimulus yang
terbagi menjadi beberapa aspek
 Visual yaitu kemampuan untuk mengolah objek yang familiar yang di lihat
 Tactile merupakan kemampuan untuk mngolah objek berdasarkan rangasangan
sentuhan
 Auditori merupakan suatu kemampuan untuk mengolah objek melalui stimulus suara
 Corporal merupakan kemampuan untuk mengidentifikasi bagian tubuh
 Spatial merupakan kemampuan tofografik
Gangguan pengolahan stimulus
Agnosia merupakan suatu kondisi bila terjadi kelainan pada spek-aspek diatas
- Aspek biokimia
Proses fungsi luhur sangat berhubungan dengan asosiasi antar sel neuron pada
cerebrum dimana berfungsi untuk mengintegrasikan suatu signal/impuls melalui rol
emosi dan ekspresi ketika berbicaraneurotransmiter. Neurotransmitter merupakan
suatu senyawa kimia yang berfungsi sebagai agen penghantar , dimana neuro
transmitter tersebut di klasifikasikan menjadi beberapa diantaranya yaitu
 Asetilcholin
 Monoamin
 Asam amino

Page
14
  Peptide

1.7 neurotransmiter acetilkolin

a. Definisi

Suatu transmitter molekul kecil, bersifat bekerja cepat, yang menyebabkan

sebagian besar responnya cepat dari sistem saraf seperti :

- Sinyal Sensorik  otak

- Sinyal Motorik  otot

Acetylcholine/ Ach adalah suatu transmitter yang berada di neuromuscular

junction

b. Sekresi

 Nerve

- Ach merespon kedatangan dari adanya impulse/ potensial aksi pada nerve
terminal

- Yang menyebabkan adanya infulx Ca, melalui Though Voltage- Gated chanel
menuju Nerve terminal

- Intraceluler Ca, mentriger terjadinya fusi vesikel dengan membran Nerve

terminal. Yang akan meriliskan Ach

- Ach berdifusi melintasi synaptic cleft menuju reseptor Ach nikotinik yang
berada dalam crest of the folds of the postsynaptic muscle membran

- 2molekul Ach akan mengikat 1 reseptor yang menyebabkan pembukaan

Chanal NA, untuk dapat masuk

 Muscle

Page
15
  Stimulasi yang dihasilkan oleh muscle and plate yang disebut potensial
endplate

1.8 neurotransmiter dopamin

a. Definisi
Dopamine adalah salah satu neurotransmitter di otak dan termasuk dalam
biogenic amine. Bersama dengan norepinephrine dan epinephrine, dopamine ini
termasuk dalam golongan katekolamine. Sifat dari dopamine ini yaitu eksistatori atau
merangsang release nya dari neurotransmitter sehingga merangsang pembentukan dan
penjalaran impuls saraf. Dopamine ini disingkat sebagai DA
b. Fungsi
Fungsi dari neurotransmitter dopamine yaitu :
- Di otak dopamine berfungsi sebagai neurotransmitter atau mentransmisikan aksi
potensial dari satu neuron ke neuron lainnya
- Dopamine atau DA ini berfungsi sebagai neurothormone yang di release kan di
hypothalamus
- Mengontrol pergerakan melalui basal ganglia dengan cara :
a. Meningkatkan jumlah neurotransmitter di basal ganglia
b. Menginhibisi asetilkoline di reastriatum
c. Menginhibisi neurotransmitter GABA
d. Mengontrol pergerakan smooth muscle
- Berfungsi dalma kognisi dan frontal cortex function yang terdiri dari frontal lobe
dan prefrontal otak
- Berperan dalam mengontrol pleasure and motivation
- Regulasi sekresi prolactin
- Mengatur daya ingat atau memori, emosi dan tidur
c. Dampak Kekurangan Dopamine
Adapun dampak dari kekurangan dopamine yaitu dapat mengakibatkan stress,
gangguan pola tidur, nafsu makan menurun, gangguan mood, gangguan libido serta
gangguan susunan system saraf pusat
- Depresi
- Restless legs syndrome

Page
16
 Restless legs syndrome yaitu timbul rasa tidak nyaman pada kaki saat beraktivitas,
kemudian menghilang dengan pergerakan.
- Gangguan focus dan ADHD atau Attention Deficite Hyperactive Disorder
- Penyakit Parkinson
- Kehilangan control motoric
d. Dampak Kelebihan Dopamine
Kadar dopamine yang berlebihan juga dapat mengakibatkan gelisah, psikosis, agresif
dan menimbulkan suatu patologi seperti Schizophrenia
e. Sintesis Dopamine
Dopamine ini di sintesis dari asam amino non essentials tirosin. Katekolamine ini
disintesis di nerve terminal dan di simpan di dalam vesikel. Adapun proses dari
sintesis dopamine ini yaitu sebagai berikut :

1) Pertama kali tirosin akan di hidroksilasi oleh tyrosine hydroksilase menjadi 3,4
dihydroxyphenylalanine atau DOPA. Enzim tyrosine hydroksilase ini
membutuhkan kofaktor dalam bekerjanya yaitu Tetrahydrobiopterin, molekul
Oksigen dan Iron. Tetrahydrobiopterin ini banyak di temukan di CNS, simpatetik
ganglion dan adrenal medulla.

Page
17
 2) DOPA mengalami dekarboksilasi oleh enzim DOPA Karboksilase menjadi
Dopamine
3) Dopamine akan diubar menjadi Norepinephrine oleh enzim dopamine beta
hidroksilase
4) Norepinephrine akan diubah menjadi epinephrine dengan bantuan
phenylethanolalamine N metyl transferase atau PNMT.
f. Release Dopamine
Dopamine akan disimpan di dalam vesikel bersama dengan ATP, Calsium dan
neuropeptidegamma yang berperan sebagai kotransmitter. Ketika terdapat aksi
potensial yang sampai di axon terminal maka akan terjadi mobilisasi kalsium. Setelah
itu vesikel berfusi dengan sel membrane dan release menuju ke synaptic cleft
kemudian akan berikatan dengan reseptor dopamine.
g. Degradasi Dopamine
Degradasi dari katekolamine ini akan dilakukan dengan proses oksidatif
deaminasi yang akan dikatalisis oleh enzyme Monoamine Oxidase atau MAO dan
dengan proses metilasi oleh enzim Cathecol O methyltransferase atau COMT.
Dopamine akan di degradasi dan menjadi homovanilic acid dan akan di
eksresikan melalui urine.

MAO DOPAMINE COMT

Dihydroxyphenyl acetic acid 3 Methoxytyramine

COMT
MAO
Homovanilic acid

Eksresi melalui
urine

h. Reseptor Dopamine
Terdapat lima macam reseptor dopamine yaitu D1,D2,D3,D4, dan D5.
Dopamine reseptor ini dikategorikan menjadi dua sub tipe yaitu :
1) D1 Like Family Reseptor
- Yang termasuk dalam family D1 yaitu reseptor D1 daan D5

Page
18
 - Subtype reseptor ini berfungsi sebagai eksitatori atau untuk merangsang
- D1 Like Family Reseptor ini akan berikatan dengan Gs protein dan akan
mengaktivasi adenylyl cyclase. Adenylyl cyclase ini akan mengubah adenosine
trifosfat menjadi cyclic adenosine monofosfat atau cAMP.
- Kemudian cAMP ini akan mengakitivasi second messenger untuk menghasilkan
proses intraselular.
2) D2 Like Family Reseptor
- Yang termasuk dalam D2 Like Reseptor Family yaitu reseptor D2,D3, dan D4
- Reseptor ini bersofat inhibitory
- D2 reseptor family ini akan berikatan dengan Gi protein yang diaktivasi oleh
subunit alfa.
- Gi protein ini akan menginhibisi adenylyl cyclase sehingga konsentrasi cAMP
menurun.
- Selain itu D2 like reseptor family ini akan menurunkan aktivitas eksitasi dari D1
like family reseptor
Adapun distribusi dari reseptor dopamine ini yaitu :
- Korteks cerebri : D1, D2,D3,D4,D5
- Striatum basal ganglia : D1, D2
- Sistem Limbic : D1, D2,D3,D4, D5
- Pituitary : D2
- Cardiovascular : D1, D2
- Pulmonary artery : D1, D2,D4,D5
- Renal dan zona glomerulasa adrenal cortex : D2 like family
i. Pathway Dopamine

Page
19
 Terdapat tiga macam pathway atau jalur dopaminergic yang sangat penting
pada bidang psikiatrik yaitu sebagai berikut :
1) Nigrostriatal Tract
Dopaminergic nigrostriatal tract ini adalah pathway terbesar di otak yang
menggunakan dopamine sebagai neurotransmitternya. Dalam dopaminergic
nigrostriatal pathway ini terdapat interaksi antara dopamine dengan adenosine,
glutamate dan GABA. Nigrostriatal tract ini berawal dari substantia nigra dan
brakhir di corpus striatum khususnya di main dorsal part serta melalui tiga bagian
yaitu substantia nigra, globus pallidus dan striatum. GABAnergic ini nantinya
akan berhungan dengan substantia nigra yang banyak mengandung D1 reseptor
dan pada globus pallidus yang banyak mengandung D2 reseptor.
Sedangkan adenosine bersifat untuk menyeimbangkan aktivasi dan inhibisi
dopamine. D2 like reseptor family akan menginhibis Direct Pathway dan akan
berjalan pada jalur Indirect sedangkan D1 like reseptor family akan mengaktivasi
jalur Direct.
Direct Pathway
- Seluruh stimulus menuju ke basal ganglia berasal dari cortex
- Cortex akan mengeluarkan glutamate yang bersifat eksitatori
- Glutamate akan menuju ke striatum. Sifat dari striatum ini adalah GABAergic
atau inhibitory
- Sementara itu substantia nigra pars compacta menghasilkan dopamine yang di
transferkan menuju ke striatum

Page
20
- Axon terminal striatum akan mereleasekan GABAergic dank arena D1 sifatnya
eksitatori maka GABAergic yang di releasekan banyak dan juga dikarenakan
adanya dorongan dari glutamate yang sifatnya eksitatori.
- GABA akan masuk ke substantia nigra pars retikularis dan medial segment globus
pallidus
- Karena GABA sudah di releasekan sangat banyak sebelumnya maka akan
menginhibisi GABAergic dan medial globus pallidus ke thalamus
- Sehingga thalamus akan mengeluarkan glutamate tanpa diinhibisi oleh GABA
menuju ke korteks untuk mengontrol pergerakan sehingga kita dapat bergerak.
Indirect pathway
- Stimulus menuju ke basal ganglia dari cortex
- Cortex akan megeluarkan glutamate
- Glutamate akan menuju ke striatum
- Di dalam striatum terdapat D2 reseptor yang dihasilkan dari substantia nigra pars
compacta
- D2 reseptor ini bersifat inhibitory sehingga tidak dihasilkan GABAergic di axon
terminal striatum menuju ke lateral globus palidum
- Subthalamic nucleus akan mereleasekan glutamate menuju ke Medial Globus
Pallidus
- Glutamate sifatnya eksitatory sehingga merangsang release nya GABAergic di
axon terminal Medial globus pallidus
- Sehingga glutamate ke korteks akan meurun dan tidak dapat mengontrol
pergerakan.
Pada kasus Parkinson’s disease yaitu terjadi penurunan atau
kerusakan pada striatum pars compacta sehingga dopamine akan menurun.
Menurunnya dopamine ini akan berakibat pada Direct Pathway yang
menyebabkan tidak dapat di kontrolnya motoric.
2) Mesolimbic Mesocortical Tract
Mesolimbic Mesocortical Tract ini memiliki cell bodi di ventral tegmental
area atau VTA dan berakhir di ventral striatum, amigloid body, frontal lobe dan
vassal forebran area.
3) Tuberoinfundibular Tract

Page
21
 Tuberoinfundibular tract ini berasal dari posterior hypothalamus menuju
ke spinal cord.

1.9 kesadaran
Adalah istilah yang digunakan untuk mendeskripsikan tingkat awareness otak
(kesadaran), tingkat attensi / perhatian dan kemampuan organism untuk merespon
stimulus external.

Kita harus bisa membedakan antara awareness (sleep-weakfullness), atensi /

perhatian dan respon terhadap stimulus sensory dan somatosensory. Ketiganya tersebut
merupakan komponen kesadaran.

1. Wakefulness
Diatur oleh Reticular Activating System (RAS), ketika area ini aktif maka
impuls saraf akan ditransmisikan ke area di cerebral cortex, baik secara langsung
maupun melalui thalamus. Efeknya adalah peningkatan aktivitas cortex secara umum.
Untuk aktivasi RAS tersebut memerlukan stimulus seperti dari nocireceptor,
exteroceptive, propioceptive, cahaya terang dan auditori. Menggunakan jaras
spinoreticular.

2. Attensi
Kemampuan untuk tetap fokus pada satu objek, kelompok objek, aktivitas atau
idea. Lobus temporal memainkan peranan oenting untuk menerima semua itu.
Terdapat area yang disebut dengan theater of attention.
Analoginya, cortex akan memilih informasi dan memainkannya di bawah
lampu sorot. Lampu sorot tersebut dikontrol oleh thalamus, yang menyaring informasi
sensory ke cortex. Sedangkan basal ganglia, area limbic dan cerebellum dianalogikan
sebagai penonton yang memiliki feedback (stay to watch / switch off ?)

3. Sensory awareness
Ketika fungsi cortex sudah benar-benar baik untuk merespon stimulus dan
inetraksi dengan lingkungan.

Page
22
 Bab II Clinical Science
2.1 skizofrenia
a. Definisi

 (Kaplan &Sadock, 2007)

Skizofrenia adalah gangguan psikotik yang bersifat kronis atau kambuh yang
ditandai dengan terdapatnya perpecahan (schism) antara pikiran, emosi dan perilaku
pasien

Sindrom klinis (clinical syndrom of variabel), tetapi mendalam menganggu

psikopatologi yang melibatkan : Kognisi, Emosi, Persepsi, dan aspek lain dari
perilaku

- Ekspresi maivestasi bervariaso di tiap pasien dari waktu ke

waktu

- Efeknya selalu berat dan long lasting

 Adams & Victor

Terdiri dari sekelompok gangguan yang terkait erat, dengan ditandai jenis
tertentu dari disorder thingking, affect, dan behavior

Sindrom ini gangguannya terwujud sendiri dari delirium, keadaan bingung,

dimentia, dan depresi

b. Etiologi

 Masih belum diketahui jelas penyebabnya

 Namun ada bukti yang cukup dari keluarga, sodara kembar/ faktor resiko
genetik yang memberikan kontribusi yang kuat

Berdasarkan penelitian terdapat 8 linkage sites yang memperkuat faktor resiko

genetik tadi yaitu : 1q 21-22, 6p 22-24, 6p 21-22, 8p 21-22, 10p 11-15, 13q
14- 32, 15q 13-15, dan 22q 11-13. Gen yang terlibat, apa kombinasi yang
diperlukan yang menyebabkan pernyakit, bagaimana protein yang dihasilkan
sehingga memunculkan patologis masih belum ditemukan.

Page
23
 Terdapat identifikasi of candidat gen: alpha-7 nikotinat, Disc 1, GRM 3,
dysbindin, COMT, NRG 1, RGS 4, G72. Tiap gen muncul untuk memberikan
kontribusi kecil terhadap kerentanan schizophren

 Diakibatkan oleh adanya faktor resiko seperti

- Faktor Lingkungan

Yang berhubungan dengan perkembangan skizophren. Contoh

kehamilan dan kelahiran dengan komplikasi( uterine atony asphyxia bleeding,
DM, preeklamsi, rhesus). Paparan endemikinfulenza / kelaaran Ibu hamil

- Virus dan kekebalan tubuh

Terdapat penjelasan dari kelahiran musim ( sebagai faktor resiko

dingin endemik di utara swedia), tetapi tidak ada suatu mekanisme yang
menetapkannya sebagai etiologi

- Penyalahgunaan Zat

Sebagai faktor resiko yang mengembangkan dari schizophren

c. Sign and Symptom

Menurut Kaplan & Sadock (2007), terdapat beberapa kriteria diagnosa

skizofrenia di dalam DSM-IV antara lain :
A. Karakteristik gejala
Terdapat dua (atau lebih) dari kriteria di bawah ini, selama periode satu bulan (atau
kurang)
1. Delusi (waham)
2. Halusinasi
3. Pembicaraan yng tidak terorganisasi
4. Gejala negatif
B. Disfungsi sosial dan pekerjaan
Ketidakberfungsian ini meliputi satu atau lebih fungsi utama seperti pekerjaan,
hubungan interpersonal, atau perawatan diri.
C. Durasi

Page
24
 Adanya tanda-tanda gangguan yang terus menerus menetap selama
sekurangnya enam bulan

d. Neurotransmitter yang Terlibat

 Dopamine

 Glutamate  contoh NMDA

 Acethylcholine

 GABA

e. Patogenesis dan Patofisiologi

Karena etiologinya tidak diketahui secara pasti mekanismenya dan disebutkan

krna faktor genetik, dimana patofisiologi schizophren adalah karena adanya

 Anatomic Abnormalities

- Neuroimaging Studies menunjukkan adanya perbedaan

anatomi otak penderita schizophren dengan yang tidak
menderita.

- Contoh ventrikel agal lebih besar, terdapat penurunan volume

brain pada area medial temporal , dan terlihat perubahan pada
Hippocampus

- Dilihat dengan menggunakan MRI, adanya anatomic

abnormalitas pada daerah kortikal dan limbik region dengan
intercorrecting white matter tract

- Dilihat dengan DTI (difusi tensor Imaging), utntuk memeriksa

white matter. Ditemukan 2 jaringan traktat pada white matter
tracts

 Neurotransmitter abnormalities

- Terjadi kelainan sistem dopaminergik yang ada pada

schizophren (bila, Hypodopamine - symptom - ,,
Hyperdopamine  symptom +)

Page
25
 - Berupa obat antipsikotik, contoh klopromazin, reserpin (anti
dopaminergik). Yang berfungsi untuk mengurangi dopamine
mesolimbik D2 neuron yang antipsikotik

- Obat- oabt yang merangsang neuron ini, contoh amfetamine

akan memperburuk gejala psikotik

- Clozapine berupa antipsikotik efektif yang sangat lemah

antagonis dopamin D2

- Neuro transmiter lain yang terlibat juga adalah: Noreepineprin,

serotonin, GABA

 Inflamation dan Imune function

- Terdapat overactiviation dari system imune. Contoh infeksi

prenatal setelah melahirkan, mengakibatkan overexpression
dari sitokinin inflamatory yang nantinya terdapat perubahan
struktur dan fungsi otak

Retensi insuline dan metabolic distrubances yang

berhubungan dengan peradangan

2.2 alzheimer
a. Definisi

Istilah Alzheimer pertama kali diungkapkan oleh seorang dokter bernama Alois
Alzheimer pada tahun 1907.
Menurut Dorland edisi 28 :
Penyakit degenerative otak yang progresif, ditandai atrofi difus diseluruh korteks
serebelar dengan perubahan histo PA yang khas, atrofi korteks dan pembentukan plak
dan kekacauan serabut saraf, dipercaya sebagai akibat berbagai defek metabolism
protein precursor ameloid yang diturunkan / sporadic.
c. Epidemiologi
- 5 % , pada usia < 65 th
- 15 – 25 %, pada usia >65 th
- Wanita : Pria -> 3 : 1
d. Etiologi

Page
26
 Belum diketahui penyebab utamanya
- Deposit amyloid
- Degenerasi otak
- Genetic
- Penurunan ach dan cholin acetylesterase
- Kelainan genetic Gen E4 (1 gen E4 : 3x berisiko, 2 gen E4 : 8x berisiko)
e. Faktor Risiko
- Wanita lebih berisiko
- Saudara tingkat pertama dengan gangguan tersebut
- Riwayat trauma kepala
- Syndrome Down
f. Onset
- Early : < 65 th
- Late : > 65 th
g. Patofisiologi dan Patogenesis

Faktor Risiko
Allel E4 apo E
Genetic

Mutasi di kromosom 21

Faktor usia Pemotongan oleh APP Degenerasi neuron

α – secretase cholinergic di nucleus
Pemotongan oleh basalis of meynert
Abnormalitas
Fragmen APP soluble ¥ - secratase
mirkotubul

Cholin acetyltrasferase
TAU protein Pemotongan oleh
terlepas β – secretase
dari Ach
mikortubul Polipeptida AB

Hiperfosforilasi
Αβ 42

Neurofibrillary
Tangle Pembentukan fibril amyloid

Page
27
 Agregasi amyloid Produksi ≠
clearance

Menstimulasi microglia
untuk menjadi toxin

Senile plaque (karna sulit Mengganggu impuls saraf

dihancurnkan oleh microglia)

Mengganggu blood flow

O2 & Glukosa BBB terganggu

Berat dan vol otak Sulcus melebar Gyrus mengecil Ventrikel membesar
-

Alzheimer Amygdala :

Perubahan prilaku, dan perubahan

mood
Cortex limbic :
Hypocampus :
Penurunan fungsi kognitif,
Penurunan memori, learning,
controlManifestasi
motor complex,
Klinis
disorientasi
perubahan interaksi :
introvert, paranoid

h. Manifestasi kliis
 Gangguan Daya Ingat
o Early : ringan , seperti lupa peristiwa yang baru terjadi
o Late : sedang – berat, bisa merupakan gangguan emosional
 Orientasi : disorientasi
 Gangguan Bahasa
o Berkata samar – samar
o Stereotipik

Page
28
 o Kesulitan dalam menyebut nama benda
 Perubahan Kepribadian
o Introvert
o Paranoid
 Psikosis
o 20 – 30 % : Halusinasi
o 30 – 40 % : memiliki waham
 Gangguan Lain
o Psikiatrik : 40 – 50 % : depresi dan kecemasan
o Neurologis : 10 % : Seizure
i. Diagnosis
Anamnesis :
- Keluhan pasien
- Onset
- Informasi keseharian pasien (dari keluarga pasien)
- Pemeriksaan status mental MMSE
Penunjang :
MRI
j. Gambaran PA
- Makroskopis : atrofi dengan pendataran sulkus kortikal dan pembesaran ventrikel
serebral

- Mikriskopis : plak senils, neurofibrilary tangle, degenerasi granulovaskular pada

neuron

Page
29
 k. Treatment
- Medikamentosa
o Cholinesterase Inhibitor (meningkatkan kadar ach di jaringan otak) ;
 Tacrine
 Donezepil
 Rivastigmin
 Galantamin
o Antioxidant
 Vit E
o Memantine (menghambat pembentukan glutamate
- Nonmedikamentosa
Management : lingkungan, konseling, edukasi
Pendekatan : prilaku, emosi, kognitif, stimulasi orientatif
l. Prognosis
Bergantung pada : usia, gender, onset, terapi
Biasanya : bertahan 8 th, dengan rentang waktu 1 – 15 th`

2.3 dementia
a. Definsi
Sindrom neurodegeneratif yang timbul karena adanya kelainan yang bersifatkronis
dan progresif disertai dengan gangguan fungsi luhur multiple (WHO)
Gangguan progresif fungsi kognitif (kaplan)
b. Epidemiologi (Moderate-severe )
> 65 tahun : 5%
> 85 tahun : 20-40%

Page
30
c. klasifikasi:
1. berdasarkan umur: senile (>65thn), presinile (<65thn)
2. Berdasarkan gejala klinis : global, afasik, visiopreseption
3. berdasarkan anatomi: kortikal-subkortikal
4. berdasarkan perjalanan penyakit: reversible dan inreversible

Page
31
d.Etiologi

e. Diagnosis banding
1. Demensia tipe alzheimer vs vaskular
2. Dimensia vaskular vs serangan iskemik transien
3. Delirium
4. Depresi
5. Amnesia
6. Retradasi mental
7. skizofrenia

f. PATGEN

Page
32
 g. DIAGNOSIS
Anamnesis
- Riwayat keluarga
- Riwayat trauma
- Riwayat penyakit infeksi
- Riwayat penggunaan obat sedatif
PE
- Pemeriksaan refleks
- Pemeriksaan muscle tone and strength
- Pemeriksaan dermatome
Physichiatric Exam
- Mini mental status exam
- Mental status exam
Penunjang
- MRI & CT scan
- CSF bila penyebabnya infeksi
h. MANAJEMEN
a. Medikasi
- Vitamin B kompleks
- Antipsychotic untuk paranoid dan emosi yang labil
- Untuk insomnia dapat diberikan sedative ringan seperti lorazepam
- Untuk penderita Parkinson, dapat diberikan L-dopa

Page
33
 b. Follow Up dan Rehabilitasi
- Follow up dilakukan dengan MRI dan CT scan rutin untuk melihat degenerasi otak
progresif
- Lumbal punction dilakukan bila penyebab dari dementia adalah infeksi
- Pelatihan bicara dan interaksi
i. PROGNOSIS
Prognosis untuk dementia biasanya buruk. Waktu kematian Alzheimer’s
disease 8-10 tahun. Sedangkan waktu kematian untuk vascular dementia lebih singkat
hanya 5 tahun,

Dimensia Alzheimer
 Definisi: suatu penyakit penurunan fungsi kognitif, gangguan intelektual, daya
ingatsemakin memburuk dan tidak dapat dirubah
 Epidemiologi: 96% padaorang yang lebih dari 40thn. Dimana prevensi cewe
3x lipat daripada cowo
 Etiologi: usia, genetik, jenis kelamin, pendidikan, y=trauma kepala (terdapat
neurofibrillary tangles)
 Gejala:

1. Hilang ingatan 6. Bermasalah dengan pemikiran

2. Apraxia abstak
3. Gangguan bahasa 7. Salah menempatkan segala sesuatu
4. Disfungsi visio-spatial 8. Perubahan moody/tingkah laku
5. Disfungsi eksekutif 9. Perubahan kepribadian
10. Kehilangann inisiatif/ apatis

Dimensia Vaskuler
 Definisi:penurunan kognitif dan kemunduran fungsional yang disebabkan oleh
penyakit SEREBROVASKULER, biasanya stroke hemorrage dan iskemik
 Epidemiologi: lebih banyak pada pria dibanding wanita.

Dimana kedua terbanyak setelah dimesia akx=zheimer

 Etiologi:

Page
34
1. Penyakit serebrovaskular yang 5. Hiperkolesteronemia
multiple 6. Aterosklerosis
2. Usia lanjut 7. Penyakit kardiovaskuler
3. Hipertensi 8. Diabetes meliitus
4. Merokok atau alkohol 9. Penggunaan obat

 Tanda dan gejala -> subkortikal

Page
35
 1. Kehilangan memori, pelupa
2. Lambat brfikir
3. Pusing
4. Konsentrasi berkurang
5. Defisit eksekutif fungsion
6. Pembicaraan tidak jelas
7. Ganggguan bahasa
8. Depresi
9. Berhalusinasi
10. Menangis dan tertawa yang tidak sesuai
 Perbedaan

Dimensia vaskuler Dimensia alzheimer

Riwayat penyakit Stroke, hipertensi Kurang
Onset Bertahap/mendadak bertahap
Progresifitas Bertahap/perlahan Penurunan perlahan dan progresif
p.neurologi Defisit neurologi Normal
Langkah terganggu normal
Memori Kemunduran ringan pada fase Prominen pada fase awal
awal
Fungsi eksekutif Dini dn kemunduran yang nyata Kemunduran lambat
skor iskemik > 7 <4
hachinski
neuroimaging infark Normal/ atropi

2.4 delirium
 Definisi:
 Dikatakan sebagai suatu acute onset dari fluctuating cognitive
 Adalah sebuah sindrom, bukan penyakit dan memiliki penyebab yang banyak,
yang semuanya mengakibatkan pola gejala yang serupa dengan penurunan
level kesadaran & cognitive impairment
 Onset mendadak (jam/hari), singkat & fluctuating, perbaikan cepat bila segera
ditangani.
 Epidemilogi:
o 0,4%: >18th
o 1,1%: >55th
o 10-15%: pasien post operative

Page
36
 o 20%: pasien luka bakar bakar
o 30%: pasien ICU
 Etiologi & FR:
Utama: penyakit system saraf pusat, penyakit sistemik, intoksikasi (alcohol)
 Metabolic abnormal: malnutrisi, DM
 Head injury
 Hyperthermia
 Post operative
 Manifestasi klinis:
 Neurologis:
 Penurunan kesadaran
 Tremor
 Nystagmus
 Asteriksis
 Motoric abnormal
 Psychiatry:
 Disorientasi
 Penurunan fungsi kognisi
 Abnormal mood, persepsi, prilaku
 Ilusi, halusinasi
 Diagnosis: DSM-V-TR kriteria:
 Gangguan perhatian (penurunan focus) dan kesadaran
 Perubahan kognisi (penurunan memori, disoriontasi, gangguan bahasa,
persepsi)
 Gangguan perkembangan dalam waktu singkat & fluktuatif
 Hystorical dari PE & lab bahwa ganguan disebabkan karena konsekuensi dari
kondisi medis (alcohol, obat, zat lainya)
 DD:
1. Dementia
2. Skizophrenia
3. Gangguan psikotik singkat
4. Gangguan disosiatif
 Management:
 Tujuan untuk stop penyebab & gejala nya
 Meliputi terapi supportif & farmakologi
 Cairan+nutrisi+vitamin (thiamin) penting.
 Recall memory
 Obat: neuroleptic & benzodiazepine
 Komplikasi:
 Malnutrition, fluid & elektrolit abnormalities
 Aspirasi pneumoni
 Weakness, penurunan mobilitas

Page
37
  Prognosis:
 Pasien dengan gangguan kognitif memakan waktu lebih lama
 Jika pengobatan benar & terapi tepat dapat mempercepat penyembuhan

2.5 amnestic disorder

1. Definisi : ketidakmampuan untuk merecall memory baik itu partial ataupun total,
biasanya berasal dari organic atau emosional.
a. Transient, durasi < 1 bulan.
b. Chronic, durasi > 1 bulan.
2. Epidemiologi : umumnya ditemukan pada alcohol use disorder dan head injury. Akan
tetapi pervalensinya lebih banyak yang head injury.
3. Etiologi : umumnya bilateral damage, sebagial unilateral damage.
a. Thiamine deficiency (korsakoff’s syndrome)
b. Hypoglycemia
c. Seizure
d. Head trauma (tertutup & menekan)
e. Cerebral tumor (terutama thalamus & lobus temporal)
f. Alcohol use disorder
g. Neurotoxins
h. Benzodiazepines (dan sedative-hypotonic lainnya)
4. Diagnosis :
5. Manifestasi klinis :
a. Anterograde amnesia (amnesia terhadap peristiwa yang terjadi setelah episode
yang menimbulkan kelainan)
b. Retrograde amnesia (amnesia terhadap peristiwa yang terjadi sebelum episode
yang menimbulkan kelainan)
c. Dissociative amnesia (gangguan disosiatif yang ditandai dengan hilangnya ingatan
secara mendadak mengenai informasi-informasi pribadi yang penting dan tidak
disebabkan oleh efek langsung zat psikogenik atau keadaan kesehatan umum)
d. Transient global amnesia (episode hilang ingatan transien tanpa gangguan
neurologis lainnya)
e. Problem social & occupation
6. Treatment : psychotherapy (psychodynamic, cognitive, supportive)

Page
38
2.6 Movement disorder
Definition
Group of nervous system condition that cause abnormal involuntary movement slow
or increase movement
Contoh movement disorder
Tremor, abnormal posture, slowness, walking difficulty, stiffness

2.7 parkinsonsm
 Pada tahun 1817, james Parkinson menggambarkan fitur klinik utama sebagai
complex manifestasi :
- Tremor saat beristirahat
- Rigidity
- Bradykinesia-hypokinesia
- Flexed posture
- Loss postural reflex
- Freezing phenomenon

 Klasifikasi
1. Primary parkinsonism
Gejala dari parkinsonism yang etiologinya idiopatik dan menyebabkan
menurunnya kadar dopamine
2. Secondary parkinsonism
3. Parkinson plus syndrome
Kelainan di otak tidak hanya kekurangan dopamine saja, tapi melibatkan
kerusakan lainnya
4. Heredogenerative disease

2.8 PARKINSON DISEASE (Primary parkinsonism)

 Definisi : suatu kelainan neurologi diakibatkan karena Degerasi dari neuromelanin
neuron di brainstem. Terutama di ventral pars compacta di substansia nigra dan
locus ceruleus. Disertai adanya protein inclusion sitoplasma eusinofilik yang di
sebut lewy body.
 Epidemiologi
- Terjadi sekitar 80%

Page
39
 - Usia onset 55 tahun
- Bisa terkadi pada usia lebih muda dari 20 tahun disebut parkinsonism juvenile
- Onset primary parkinsonism 20-40 thn
- Lebih sering terjadi pada pria, pria 3: wanita 2
- Prevalensi Parkinson disease 160/100.000 , kejadian 20/100.000 per tahun
- Pada usia 70, prevalensi 550/100.000 dan kejadian 120/100.000 per tahun

 Sign and sypmtoms

- Tremor saat beristirahat
- Rigidity
- Bradykinesia-hypokinesia
- Flexed posture
- Loss postural reflex
- Freezing phenomenon
- Depression
- Speech disturbance
- Drooling
- Masking pacial
- Paresthesia
 Etiologi
- Genetic
- Factor lingkungan
 Kriteria diagnosis
1. Diagnosis possible (mungkin) → ada 1 gejala
Tremor, rigiditas, bradikinesia, gangguan reflex posture
2. Diagnosis probable (kemungkinan besar) → kombinasi 2 gejala di atas
3. Diagnosis definite (pasti) → kombinasi 3 dari 4 gejala
 Patogenesis dan patofisiologi

Page
40
  Komplikasi
 Atrofi otot
 Letargi
 Treatment
- Drug
o Dopamine precursor : levodopa carbidopa
o Dopamine agonist : Bromocriptine
o COM-inhibitor : Tolcapone
o Dopamine releaser : Amantadine
o Glutamate antagonis : Amantadine
o MOtype B inhibitor : Selegiline dan Rasagiline
o Anticholinergics : Triphexyphenidyl, benzotropine
o Antihistamine : Diphenhydramine
o Antidepresan : Amitryptiline
o Antipsycotic : Clozepine
o Anaxiety agen : Benzodiazepine

- Surgery
o Ablative surgery = Thalamotomy, Pallidotomy
o Deep brain stimulation = thalamic stimulation, Pallidal stimulation,
Subthalamic stimulation
 Prognosis

Page
41
 - PD sebelum ada levodopa = adanya kecacatan dan kematian pada 25% dalam 5
tahun
- Setelah ada levodopa = tingkat kematian jadi menurun
- Pemakaian levodopa yang dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan
komplikasi.
- Dengan menggunakan obat hanya menghilangkan gejala, tanpa menyembuhkan
penyakit. Jadi penyakit parkinson ini akan ada seumur hidupnya

2.9 pemeriksaan
a. PEMERIKASAAN MMSE

Page
42
Dimana pemeriksaan ini meliputi :

 Orientasi ( tempat, tanggal, waktu, tempat dll )

 Registration ( menghafal 3 objek benda )
 Calculation & attention ( perhitungan dan perhatian pasien )
 Recall ( pengulangan 3 objek benda )
 Language ( berbahasa )
 Copying ( mengikuti gambar seseorang )
Dimana normal dari hasil tes MMSE adalah >24 dan maximalnya 30. Pada kasus
mengalami penurunan yaitu dengan nilai 22.
c. Clock Drawing Test

Page
43
 Pada test ini pasien diminta untuk mengambarkan jam dinding dan hasil
gambarnya akan di interpretasikan dalam suatu skala
d. ADL / IADL ( Activity daily iiving / Instrument Activity Daily Living )
Dimana Hasil pemeriksaan ADL / IADL ini pasien dapat melakukan sendiri
kegiatan yang tertera dalam table di atas. Apabila tidak dapat melakukannya maka
terdapat keabnormalan

e. NEUROLOGICAL EXAMINATION MOTORIK IN PARKINSON

 Resting Tremor Pill Rolling
Diketahui bahwa tremor adalah gerakan atot involunter atau tidak sadar
yang berupa gemetar ataupun menggigil. Tremor ini bukan hanya bisa terjadi pada
tanga, tetapi bisa terjadi pada lengan, kepala, wajah dan kaki. Tetapi memang
pada umumnya terjadi pada tangan. Tremor merupakan suatu symptom dari
neurological dosordee atau efek penggunaan obat obatan. Tremor tidak bersifat
life threatening atau membahayakan jiwa namun tremor ini dapat mengganggu
aktivitas seseorang. Tremor secara umum diakibatkan oleh kerusakan pada bagian
otak atau cerebrum yang mengontrol pergerakan otot. Penyakit-penyakit
neurologis yang dapat mengakibatkan tremor yaitu stroke, traumatic brain injury
serta penyakit neurodegeneratife disease seperti dementia dan alzeimer, kerusakan
pada brainstem dan cerebellum. Penggunaan obat-obatan pun seperti
corticosteroid , salbutamol, obat-obatan psikiatrik, alcohol abuse, keracunan
mercury dan liver failure.
 Karakteristik tremor
- Tremor dapat di trigger ketika seseorang sedang stress atau sedang mengalami
peningkatan emosi
- Bisa terjadi ketika seseorang sedang beristirahat atau bergerak.
- Bisa terjadi kadang-kadang temporer ataupun intermiten atau sebentar saja

Page
44
- Terdapat beberapa karakteristik tremor yaitu :
a) Resting tremor
Resting tremor terjadi ketika muscle relaksasi, contohnya pada saat tangan
berbaring di tempat tidur atau pada saat hanging atau menggantung saat kita
berdiri arau berjalan. Resting tremor ini biasanya terjadi hanya pada tangan dan
jari-jari. Resting tremor ini terjadi pada pasien dengan Parkinson’s disease.
b) Action tremor
Action tremor ini terjadi saat otot sedang kontraksi.
 Parkinsonian Tremor atau Resting Tremor
Parkinson Tremor atau Resting tremor ini disebabkan oleh kerusakan
struktur otak yang mengontrol pergerakan. Resting tremor ini merupakan
symptom pertama pada Parkinson’s disease. Pola dari tremor ini disebut sebagai
pill rolling pada tangan atau bisa juga pada bibir, pipi , kaki dan trunk. Onset
tremor ini biasanya pada usia > 60 tahun.
 Pill rolling hand movement
Pill rolling hand movement adalah tremor pada jari-jari tangan dan
pergerakan tangan yang dimana ritmiknya itu seperti memutar pill atau benda
kecil ditangan.
 Coghweel Rigidity
Rigiditas ini adalah kekauan, peningkatan tonus otot. Rigiditas ini
menghasilkan fenomena cogwheel atau roda gigi saat ekstrimitas digerakan secara
pasif. Rigiditas yang didefinisikan sebagai tahanan terhadap gerakan pasif
sehingga apabila persendian penderita digerakan orang ain, akan terasa seperti
bergerigi. Rigiditas ini disebabkam oleh peningkatan tonus pada antagonis dan
otot protagonist dan terdapat pada kegagalan inhibisi aktivitas neurotransmitter.
Dimana stood posture itu adalah posture tubuh yang bongkok.
 Akinesia atau Bradikinesia
Akinesia adalah pengurangan atau tidak adanya gerakan sama sekali.
Bradykinesia ini berupa menurunnya gerakan motoric tubuh secara keseluruhan.
Misalnya sulit bangkit dari kursi, sulit untuk memulai berjalan atau berbalik ke
tempat tidur.

Page
45
 Wajah tampak murung dan sedih, kedipan mata berkirang atau tatapan
mata kosong seperti orang melamun, suara juga dapat berubah menjadi halus dan
paln sehingga sulit di dengar.
Gaya berjalan mnjadi kaku seperti robot, langkah menjadi kecil-kecil dan
pendek yang disebut dengan Marche a petit pars.
Bradykinesia ini menyebabkan berkurangnya ekspresi muka serta mimic
dan gerakan spontan berkurang sehingga wajah mirip dengan topeng atau mask
face. Bradykinesia ini merupakan hasil akhir dari gangguan integrasi ari impusl
optic sensorik, labirin, propioseptik dan impuls sensorik lainnya di basal ganglia.
Hal ini mengakibatkan perubahan pada aktivitas reflex yang mempengaruhi
motoneuron.
 Postural reflex
Postural instability atau ketidakstabilan postural yaitu tidak adanya reflex
postural sehingga mengakibatkan ketidakseimbangan. Instabilitas postural
ditandai dengan memburuknya keseimbangan tubuh sehingga penderita mudah
jatuh. Ketika sedang berjalan penderita dapat mengalami kesulitan berhenti
sehingga saat akan berhenti dapat mengalami kehilangan keseimbangan. Keadaan
ini disebabkan karena kegagalan intergrasi dari saraf propioseptif dan labirim dan
sebagian kecil impuls dari mata, pada level thalamus dan basal ganglia yang akan
mengganggu kewaspadaan posisi tubuhh. Keadaan ini mengakibatkan penderita
mudah jatuh.
Untuk melihat postural instability ini maka dilakukan tes Pull atau Pull test
atau Retropulsion test. Tes ini dilakukan dengan cara memberikan dorongan
kebelaknag dengan kekuatan sedang (menarik pasien ke belakang ketika pasien
berdiri) dan melihat respon pasien yaitu bisa mempertahankan tubuhnya atau
tidak. Pada pasien Parkinson ketika ditarik kebelakang maka tubuh akan ikut
kebelakang dan terjatuh. Gejala ini belum ada pada stadium awal Parkinson.
 HIGHER CORTICAL FUNCTION
Higher cortical function atau fungsi luhur ini mencakup :
- Memory
- Orientasi
- Attention
- Bahasa

Page
46
 - Movement
- Recognition of stimuli
Dalam higher cortical function ini terdaoat multimodal association area yaitu :
1) Limbic association area
- Berlokasi di anterior ventral portion of temporal lobe, parahypocampal gyrus
- Berfungsi untuk mengatur emosi, belajar dan memori
2) Posterior association area
- Berlokasi di junction occipital, temporal dan lobus parietal
- Berfungsi untuk Bahasa dan persepsi
- Broca aphasia : kerusakan pada area 44 dan 45. Cirinya berbicara komprehensif,
tetapi artikulasi kurang jelas, volume menjadi lebih pelan, intonasi tidak jelas.
- Wernicke aphasia : kerusakan pada area 22 pada junction temporal, parietal dan
occipital lobe. Artikulasi jelas namun berbicara tidak kompherensif.
3) Anterior association area
- Lokasinya berada di prefrontal cortex
- Berfungsi untuk planning motor action

2.10 Terapi kasus

a. Triheksifenidil

 Golongan : antikolinergik
 MoA : mengurangi aktivitas kolinergik yang berlebihan di basal ganglia
 Efek : mirip dopaminergik
 Farmakokinetik :
 Kadar puncak dicapai 1-2 jam setelah pemberian
 T ½ 10 – 12 jam
 Efek samping :
 Sentral : gangguan neurologis yaitu ataksia, diastria, hipertermia, gangguan
mental, pikiran kacau, amnesia, delusi, halusinasi, somnolen dan koma
 Perifer : kebutaan, kering mulut, konstipasi
 Indikasi :
 Parkinsonism
 Memperbaiki gejala beser ludah

Page
47
  Suasana mood
 Kontra indikasi :
 Glaukoma
 Hiperplasia
 Dosis : 3 x 2 mg per hari

b. L-dopa atau Levodopa

 Gol : prekursor dopamine

 MoA : levodopa diubah menjadi dopamine dengan enzim dekarboksilase
 Efek : seperti dopamine
 Farmakokinetik :
 Mencapai sirkulasi hanya sedikit ( 22-30 %), karena mengalami pemecahan di
lambung, di rusak oleh flora usus, absorpsi lambat di duodenum
 Dihambat oleh makanan tinggi protein
 Di ekskresikan ke dalam urine
 T ½ 1-2 jam
 Efek samping :
 Mual, muntah, tidak nafsu makan
 Gerakan spontan
 On-off phenomenon
 Freezing
 Gangguan psikis
 Hipotonsi ortistik
 Menghambat sekresi prolaktin
 Indikasi : parkinsonism
 Kontra Indikasi :
 Dosis : dosis awal 3-4 x 250 mg perhari, dosis selanjutnya 2-3 x 125-250 mg perhari

c. Antiplatelet

Adalah obat yang dapat menghambat agregrasi platelet sehingga menghambat

pembentukan trombus

 Aspirin

Page
48
 MoA : menghambat sintesis tromboksan A dari asam arachidonat di trombosit dan
prostasiklin di vaskular dengan menghambat enzim siklooksigenase.
 Dipiridamol
MoA : menghambat reuptake dan metabolisme adenosin oleh eritrosit sehingga
kadar dalam plasma meningkat. Adenosin ini dapat menghambat fungsi platelet
 Tidopidine dan clopidogrel
MoA : menghambat pengikatan ADP pada reseptor platelet sehingga menghambat
pengaktifan Iib/IIIa yang diperlukan untuk mengikat platelet satu sama lain
 Abciximab, eptifibatide, tirofiban
MoA : mengikat IIb/IIIa, blok antibodi pengikat fibrinogen dan faktor van
willebran sehingga agregrasi tidak terjadi
d. DONEPEZIL
(CHOLINESTERASE INHIBITOR)
Merupakan cholinesterase inhibitor yang digunakan untuk mengobati gangguan
kognitif ringan sampai sedang pada Deementia tipe Alzheimer.
1. Mekanisme Aksi
Mengurangi inaktivasi neurotransmitter Ach dan dengan demikian,
mempotensiasi neurotransmisi kolinergik yang nantinya akan memperbaiki memori.
2. Efek
Mengurangi progress gejala Dementia
3. Indikasi
Efektif mengobati gangguan kognitif ringan sampai sedang pada penderita
Dementia Tipe Alzheimer.
Jika dikombinasikan dingan Rivastigmine bisa bermanfaat bagi pasien
Parkinson’s disease dan Lewy Body Disease dan juga treatment deficit kognitif yang
disebabkan oleh traumatic brain injury.
4. Pharmacokinetics
Diabsorbsi secara menyeluruh di Gi tract, puncak konsentrasi plasma 3-4 jam
setelah konsumsi obat dan memiliki waktu paruh 70 jam pada lansia, diminum sekali
dalam sehari.
5. Efek Samping
Mual, muntah, diare, anxiety, BB turun, muscle cramps, halusinasi, depresi
dan headache.

Page
49
6. Kontraindikasi
Epileptic seizure, sinus bradychardia, asthma, stomach/intestinal ulcer.
7. Regimen Dosis
 5 mg oral 1x1, malam hari sebelum tidur
 Mild sampai Moderate Alzheimer’s Disease : 10 mg 1x1 awal dan 5 mg 1x1
lanjutan
 Moderate sampai severe Alzheimer’s disease : 23 mg oral 1x1 awal dan 10 mg
1x1 lanjutan untuk 3 bulan

Page
50
e. REHABILITATION THERAPY

Tujuan utama rehabilitasi adalah memungkinkan seseorang untuk mencapai

fungsinya secara optimal. Fokus utama rehabilitasi untuk pasien Dementia adalah
rehabilitative, kompensasi, pendekatan nonfarmakologis yang memodifikasi perilaku
dan/atau lingkungan fisik serta sosial untuk membantu individu mengatasi penyakit
dan terus berpartisipasi dalam kegiatan sehari-hari.

Terdapat tiga prinsip tujuan rehabilitasi :

1. Membantu individu meningkatkan fungsi dan mengikutsertakan dalam kegiatan
sehari-hari sampai sejauh mungkin dan selama disease progresses
2. Mengembalikan atau mengkompensasi penurunan fungsional karena keadaan akut
seperti injury / traumatic episode stroke
3. Memberikan penndidikan dan pengetahuan tentang penyakit dan keterampilan
khusus untuk menyediakan lingkungan yang mendukung di rumah dan
mengurangi kecacatan berlebih.
 Physical Therapy (PT)
Dapat membantu meningkatkan mobilitas dan kualitas hidup dengan
meningkatkan kekuatan, keseimbangan, daya tahan, fleksibilitas dan postur. PT ini
dapat mengoptimalkan kemampuan seseorang untuk berkeliling di lingkungan
masyarakat serta berpartisipasi dalam kegiatan.
 Occupational Therapy (OT)
Fokus untuk memenuhi kebutuhan pekerjaan. Seperti melakukan kegiatan
sehari-hari contohnya berpakaian, buang air, mandi dan kegiatan lain seperti
mengemudi, belanja dan masak.
 Speech-Language Therapy
Untuk meningkatkan kemampuan berkomuniaksi dan gangguan menelan.
Hampir semua aktivitas kehidupan sehari-hari mengharuskan kita untuk
berkomunikasi, interaksi dan memproses informasi. Keterampilan komunikasi yang
diperlukan tidak hanya untuk menyampaikan keinginan dan kebutuhan tetapi untuk
bersosialisasi dan berhubungan dengan orang lain.

Page
51
 2.8 Patomekanisme, BHP, IIMC
Mrs. Sutinah 67th
a. patomekanisme

Faktor Resiko

Mutasi Gen Mutasi pada

di kromosom α-sinuclein
14, 21, dan 1
Hilangnya sel pigmen di
substansia nigra dan
Perubahan
APOE4 tersisa badan lewy

Endapan Amiloid Bersifat Degenerasi

Insoluble Neurotoxic dopaminergik pathway

↓ dopamine Ketidak seimbangan

Senile Plaque Hiperfosforiilasi Degenerasi
dopamine dan kolinergic
protein TAU Sel Saraf

Palped Helical Mengganggu Reduksi dopamine Resting rigidity

Filament transmisi di basal ganglia tremor
Impuls sel
Neurofibrilary saraf Pill Rolling Coghweel
Mengganggu
Tangle extrapyramidal tract Rigidity

Sulit mengambil
Atrofi pada Akinesia benda kecil
sel neuron

Face Stood Mars

Mask Posture apetite

↓Neurotransmitter

Gangguan pada higher cortical function

Mengganggu impuls kognitif

Cortex cerebri
Sistem limbik

Gangguan Gangguan MMSE ↓ Clock ADL ↓↓

Perubahan emosi prilaku dan
proses Proses drawing
Page memory
pemilihan pemahama test ↓ 52
kata n kata
 Aphasia Emosi & Memory
Perilaku

Imcomprehensive Difficult to Non fluent Loss

speech understand speech Intermediete
small info & Recent
Memory

Disorientasi Bertanya
berulang
Perilaku Introvert Agitative Mudah Mudah Aggresive
aneh curiga marah
(paranoid)
Tidak mau
berkumpul
dengan tetangga

b. BHP
1. Informed consent mengenai penyakit dementia dan cara pengobatannya
2. Memberitahukan bahwa penyakit ini bukan penyakit yang dapat sembuh seperti
sedia kala sehingga pengobatan utamanya bukan dengan terapi melainkan melalui
peningkatan dari makna hidup dan quality of life
3. Preventif dengan cara sering membawa rekreasi
4. Utamnya adalah support dan dukungan penuh dari keluarga

c. IIMC
O.S AL Isra 24
Yaallah sayangilah mereka sebagaimana mereka menyayangi aku semenjak kecil
H. R Muslim
Tidak ada penyakit yang tidak dapat disembuhkan kecuali penyakit tua

Page
53