Formulir Pelaporan Insiden Rumah

Sakit Santa Elisabeth Batam

Form ini digunakan untuk semua insiden (klinis dan non klinis). Jika lebih dari satu orang
terlibat dalam insiden yang sama, form yang terpisah harus dibuat untuk masing-masing
individu. Segera selamatkan korban, amankan area, dan lakukan pertolongan medis jika
diperlukan; serta lakukan pencegahan agar tidak terjadi cedera pada yang lainnya. Segera
lengkapi form ini dan kirimkan kepada atasan langsung. Form ini harus sudah diserahkan
kepada Risk Management selambat-lambatnya dalam waktu 48 jam setelah insiden terjadi.

Hari/Tgl kejadian : …………………………………….. Jam : ………………… Gunakan sistem penulisan waktu 24 jam
Lokasi Kejadian : Gedung / Area / Lantai : …..…………………………………. Ruang : ..…………………………………
Kecelakaan DiriKerusakan Alat/BangunanInsiden KlinisKebakaranKeamanan
Jenis Insiden :
Tindak KekerasanKomplainNear MissLain – Lain, sebutkan : ………………………….....
Nama korban : PasienPengunjungPetugasLain-Lain, sebutkan : …………………………………………..
Alamat Korban :
(Diisi jika korban bukan
pasien)
Kerusakan Alat : Nama Alat : ................... ........................................................... Nomor Alat : .......................................
Medis
Non Medis Jenis Kerusakan : ..................................................................................................................................

Nama saksi / orang pertama yang mengetahui kejadian : .......................................... PetugasPasienPengunjung

Deskripsi singkat tentang apa yang terjadi Mohon dicatat juga dalam medical record. Hanya informasi yang obyektif / fakta

Tindakan segera yang telah dilakukan termasuk pertolongan pertama terhadap korban (jika ada) :

Dilaporkan oleh : Jabatan : Orang lain yang terlibat : Jabatan :

No. Yang dapat dihubungi : No. Yang dapat dihubungi :

No Blame Statement : Pengisian formulir ini tidak akan mengakibatkan tindakan disipliner kecuali apabila tindakan
itu merupakan konspirasi untuk menjatuhkan seseorang, perbuatan kriminal, berulangnya perilaku menyimpang yang serius
dari etika profesional, serta berulang kali gagal mengikuti kebijakan-kebijakan dan prosedur