LAPORAN

INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

PERTOLONGAN PERSALINAN MELALUI SC

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................
Identitas Pasien
No Tanggal No. RM Status Kehamilan Status Persalinan
(Nama, Umur)

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

 INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)
ANGKA KEMATIAN IBU KARENA PERDARAHAN

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................
Identitas
Status Status Penyebab
No Tanggal No. RM Pasien
Kehamilan Persalinan Kematian
(Nama,Umur)

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)
ANGKA KEMATIAN IBU KARENA SEPSIS

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................
Identitas
Status Status Penyebab
No Tanggal No. RM Pasien
Kehamilan Persalinan Kematian
(Nama,Umur)

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

 INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)
RESPONTIME PELAYANAN OBSGYN CITO < 1 JAM

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................

Identitas Pasien Jam Pasien Jam Pasien Waktu

No Tanggal No. RM
(Nama, Umur) Datang Dilayani Tenggang

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)
RESPONTIME PELAYANAN PERSALINAN DENGAN PENYULIT <1 JAM

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................
Jam
ditegakkanya
Identitas Pasien diagosa pasien Jam selesai
No Tanggal No. RM Waktu tenggang
(Nama, Umur) dengan persalinan
persalinan
penyulit

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

 INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)
WAKTU TUNGGU PELAYANAN SC ELEKTIF < 24 JAM

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................
Jam
Identitas
ditegakkannya Jam
Pasien Status Waktu
No Tanggal No. RM diagnosa pasien dilakukannya
(Nama, Kehamilan tenggang
persalinan SC elektif
Umur)
dengan SC

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

 INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)
KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIK 24 JAM SETELAH SELESAI
PELAYANAN

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................

Identitas Pasien Anamnesis &

(nama.TTL,jenis TTL Pemeriksaan Diagnosa Terapi TTD
No No RM kemalin,alamat) Fisik
TL L TL L TL L TL L TL L TL L

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

 INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)
KELENGKAPAN INFORMED CONSENT SETELAH MENDAPATKAN INFORMASI
YANG JELAS

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................

Identitas Pasien Pemberian Informed

No Tanggal No. RM (nama,umur,jenis Diagnosa Informasi Consent
kelamin)
Ya Tidak Ya Tidak

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

 INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)
SURVEY KEPUASAN PEANGGAN IKB

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................

Jumlah Jawaban
No Tanggal No. Responden Persentase (%) Ket
Ya

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

 INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)
SURVEY KEPATUHAN HAND HYGIENE

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................

Jumlah Jawaban
No Tanggal No. Responden Persentase (%) Ket
Ya

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

 INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)
TIDAK ADANYA KEJADIAN PASIEN JATUH YANG BERAKIBAT KECACATAN/
KEMATIAN

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................

Identitas Pasien
No Tanggal No. RM (nama,umur,jenis Diagnosa Alasan pasien jatuh Akibat
kelamin)

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................