INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

KEPATUHAN DOKTER DALAM MELAKSANAKAN KOMUNIKASI EFEKTIF

DENGAN S-BAR

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................
Konsultasi dokter umum kepada spesialis dengan
No Tanggal No. RM metode S-BAR
Ya Tidak

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

 INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)
KEMATIAN PASIEN < 24 JAM DI IGD

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : .................................................................................. :
Waktu
Tenggang
Identitas Pasien Jam Pasien
Jam Pasien pasien
No Tanggal No. RM (Nama, Umur, Diagnosa Meninggal
Masuk IGD datang
Jenis Kelamin) Di IGD
sampai
meninggal

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

 INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)
PELAKSANAAN TRIAGE DI IGD

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................
Identitas Paien Triage
Diagnosa
No Tanggal No. RM (Nama, Umur,
Masuk Hijau Kuning Merah
Jenis kelamin)

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

 INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)
RESPONTIME PELAYANAN DOKTER < 5’

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................
Tenggang
Identitas Pasien Jam Pasien
Jam Pasien Waktu
No Tanggal No. RM (Nama, Umur, Diagnosa Diperiksa
Masuk IGD Pelayanan
Jenis Kelamin) oleh dokter
dokter

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

 INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)
KELENGKAPAN INFORMED CONSENT SETELAH MENDAPATKAN
INFORMASI YANG JELAS

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................

Identitas Pasien Pemberian Informed

No Tanggal No. RM (nama,umur,jenis Diagnosa Informasi Consent
kelamin)
Ya Tidak Ya Tidak

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

 INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)
SURVEY KEPUASAN PELANGGAN IGD

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................

Jumlah Jawaban
No Tanggal No. Responden Persentase (%) Ket
Ya

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

 INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)
KECEPATAN WAKTU MENANGGAPI KERUSAKAN ALAT

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................

No Nama Alat Status Tgl Rusak Tgl Diperbaiki

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

 INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)
KETEPATAN WAKTU PEMELIHARAAN ALAT

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................

No Nama Alat Jumlah Status Jadwal Kalibrasi

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

 INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)
SURVEY KEPATUHAN HAND HYGIENE

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................

Jumlah Jawaban
No Tanggal No. Responden Persentase (%) Ket
Ya

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

 INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)
TIDAK ADANYA KEJADIAN PASIEN JATUH YANG BERAKIBAT KECACATAN/
KEMATIAN

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................

Identitas Pasien
No Tanggal No. RM (nama,umur,jenis Diagnosa Alasan pasien jatuh Akibat
kelamin)

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

 INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)
ANGKA KEPATUHAN PEMASANGAN GELANG IDENTITAS

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................
Pemasangan gelang
Identitas Pasien
No Tanggal No. RM (nama,umur,jenis Diagnosa Resiko
kelamin) Identitas Alergi
jatuh

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

 INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)
ANGKA KEPATUHAN PEMASANGAN GELANG RESIKO JATUH

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................
Pemasangan gelang
Identitas Pasien
No Tanggal No. RM (nama,umur,jenis Diagnosa Resiko
kelamin) Identitas Alergi
jatuh

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

 INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)
ANGKA KEPATUHAN PEMASANGAN GELANG ALERGI

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................
Pemasangan gelang
Identitas Pasien
No Tanggal No. RM (nama,umur,jenis Diagnosa Resiko
kelamin) Identitas Alergi
jatuh

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

 INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)
ANGKA KEPATUHAN PELAKSANAAN ASSESMENT RESIKO JATUH

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................
Identitas pasien
No.
No Tanggal (nama,umur,jenis Diagnosa Kesadaran Kekuatan otot Ket
RM
kelamin)

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................