BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Varikokel merupakan dilatasi abnormal pleksus pampiniformis, terjadi kira-kira 15%

pria. Beberapa pasien mengalami nyeri skrotal dan pembengkakan, dan menjadi suatu
penyebab potensial infertilitas pada pria.
Pada varikokel didapatkan kelainan dilatasi vena dalam spermatic cord dan yang
diklasifikasi menjadi klinis dan subklinis. Varikokel klinis didiagnosis melalui pemeriksaan
fisik dan digolongkan berdasarkan temuan fisik. Varikokel subklinis pada pemeriksaan fisik
tidak teraba dan memerlukan pencitraan radiologi untuk diagnosis. Selain itu, varikokel
terbagi atas varikokel ekstratestikuler dan varikokel intratestikuler.
Varikokel lebih sering terdeteksi pada populasi pria infertil dibandingkan dengan pria
fertil. Adanya varikokel telah dikaitkan dengan kegagalan fungsi testis, sering menyebabkan
kelainan pada parameter semen. Varikokel umum dijumpai pada anak remaja dan pria
dewasa, terdiagnosis pada 20-40% pasien infertil. Penegakan diagnosis cepat dan tepat dari
kelainan ini sangat penting karena pada sebagian besar kasus, penatalaksanaan tepat waktu,
biasanya dilakukan percutaneous sclerotherapy, bisa menghasilkan peningkatan kualitas
semen.
Pemeriksaan Utrasonografi merupakan pilihan pertama, non invasif, relatif mudah
dan akurat dalam mendeteksi varikokel. Pemeriksaan ultrasonografi Color Doppler (CDUS)
telah menjadi modalitas yang telah diterima secara luas dan sering digunakan untuk
mengevaluasi varikokel.
Pemahaman tehnik dan memahami gambaran ultrasonografi varikokel dapat
menyingkirkan diagnosis bandingnya, dan juga pentingnya modalitas ini dalam penegakkan
diagnosis kelainan pada skrotum, khususnya varikokel dimana pada saat ini merupakan
pemeriksaan baku emas varikokel.

1|Vorikokel – Kesehatan Reproduksi

1.2 RUMUSAN MASALAH

1. Apa yang dimaksud dengan Vorikokel ?

2. Bagaimana etiologi dari Vorikokel ?
3. Bagaimana patofisiologi dari Vorikokel ?
4. Bagaimana diagnosis dari Vorikokel ?
5. Bagaimana tatalaksana dari timbulnya Vorikokel ?

1.3 TUJUAN

1. Untuk mengetahui definisi tentang Vorikokel ?

2. Untuk mengetahui etiologi dari Vorikokel ?
3. Untuk mengetahui patofisiologi dari Vorikokel ?
4. Untuk mengetahui diagnosis dari Vorikokel ?
5. Untuk mengetahui tatalaksana dari timbulnya Vorikokel ?

2|Vorikokel – Kesehatan Reproduksi

 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Anatomi Dan Histologi Testis

Testis adalah sepasang organ genital pria berbentuk ovoid yang terletak di dalam
skrotum. Ukuran testis pada orang dewasa adalah 4 x 3 x 2,5 cm, dengan volume 15-25 ml.
Kedua buah testis dibungkus oleh jaringan tunika albuginea yang melekat pada testis, di luar
tunika albuginea terdapat tunika vaginalis yang terdiri dari lapisan viseralis dan parietalis,
serta tunika dartos. Testis kiri terletak lebih inferior dibandingkan testis yang kanan.

Testis terdiri dari ± 250 lobuli dan tiap lobulus terdiri dari tubuli seminiferi. Di dalam
tubulus seminiferi terdapat sel sertoli dan sel-sel spermatogonia, sedangkan diantara tubulus
seminiferi terdapat sel-sel leydig. Sel-sel spermatogonium pada saat proses spermatogenesis
akan menjadi spermatozoa. Sel-sel sertoli berfungsi untuk memberi makan pada bakal
sperma. Sedangkan sel-sel leydig atau disebut juga sel-sel interstisial testis berfungsi untuk
menghasilkan hormon testosteron.

Sel-sel spermatozoa yang diproduksi di tubulus seminiferi testis disimpan dan

mengalami pematangan di epididimis. Setelah matang (dewasa), sel-sel spermatozoa
bersama-sama dengan getah dari epididimis dan vas deferens disalurkan menuju ampula vas
deferens. Sel-sel itu setelah bercampur dengan cairan-cairan di epididimis, vas deferens,
vesikula seminalis serta cairan prostat akan membentuk cairan semen dan mani.

Gambar 1. Penampang sisi kanan Testis

3|Vorikokel – Kesehatan Reproduksi

Tetis mendapat darah dari beberapa cabang arteri, yaitu arteri spermatika interna yang
merupakan cabang dari aorta, arteri diferensialis cabang dari arteri vesikalis inferior, dan
arteri kremasterika cabang dari arteri epigastrika. Pembuluh darah yang meninggalkan testis
akan bekumpul membentuk pleksus pampiniformis. Pada beberapa orang, pleksus ini
mengalami dilatasi yang kemudian dikenal sebagai varikokel.

Sekitar 98% varikokel terjadi pada sisi kiri karena aliran balik di dalam vena
spermatika interna bertanggung jawab terhadap terjadinya dilatasi dan berkeloknya vena,
perbedaan dalam konfigurasi vena spermatika interna kiri dan kanan, serta perkembangan
embriologisnya berhubungan dengan predominannya varikokel pada sisi kiri. Vena testikular
sinistra masuk ke vena renalis sinistra, sedangkan vena spermatika interna dextra masuk ke
vena kava inferior secara oblique (kira-kira 30º). Sudut ini, bersamaan dengan tingginya
aliran vena kava inferior diperkirakan dapat meningkatkan drainase pada sisi kanan (Venturi
Effect) Insersi vena renalis sinistra 8-10 cm lebih kranial dari insersi vena spermatika interna
dextra. Oleh karena itu, vena spermatika interna kiri mempunyai tekanan 8-10 cm lebih besar,
sehingga aliran darah relatif lebih lambat. Vena renalis sinistra juga dapat terkompres di
daerah proksimal di antara arteri mesenterika superior dan aorta, distalnya diantara arteri
iliaka komunis dan vena. Fenomena nutcracker ini dapat meningkatkan tekanan vena
testikular sinistra.

Gambar 2. Pembuluh darah testis

4|Vorikokel – Kesehatan Reproduksi

2.2 Definisi Vorikokel

Varikokel adalah pelebaran atau dilatasi pembuluh darah vena yang abnormal dari
pleksus pampiniformis di daerah funikulus spermatikus dan di testis/ epididimis akibat
gangguan aliran darah balik vena spermatika interna.

Gambar 3. Varikokel

Varikokel adalah varises vena pada korda spermatic (Tambayong, 1999). Varikokel
adalah dilatasi pleksus pampiniformis dari vena di atas testis. Merupakan gambaran lazim
dalam pria muda dan paling sering terlihat pada bagian kiri. Pleksus pampiniformis bermuara
ke dalam vena spermatika interna, yang mengalir ke dalam vena renalis di kiri dan vena kava
di kanan (Sabiston, 1994). Varikokel ini terbentuk dari massa yang mengalami konvolusi dari
vena yang berdilatasi dalam pleksus venosus korda. Karena varikokel terbentuk dari vena
yang terisi darah, maka varikokel tidak mengirimkan cahaya seperti hidrokel.

2.3 Epidemiologi

Varikokel terdeteksi lebih sering pada populasi pria infertil (40%) dibandingkan pria
fertil (15%). Sebagian besar varikokel terdeteksi setelah pubertas dan prevalensi pada pria
dewasa sekitar 11-15%. Pada 80-90% kasus, varikokel hanya terdapat pada sebelah kiri,
varikokel dapat bilateral hingga 20% kasus, meskipun dilatasi sebelah kanan biasanya lebih
kecil. Varikokel unilateral sebelah kanan sangat jarang terjadi.

Varikokel pada remaja pria pernah dilaporkan sekitar 15% kasus. Meskipun varikokel
pernah dilaporkan pada pria sebelum remaja, varikokel jarang pada kelompok usia ini. Pada

5|Vorikokel – Kesehatan Reproduksi

suatu penelitian yang dilakukan Oster pada tahun 1971 pada 1072 anak sekolah laki-laki di
Denmark, tidak ditemui adanya varikokel pada 188 anak laki-laki yang berusia 6 sampai 9
tahun. Insidensi varikokel pada anak yang lebih tua (usia 10-25 tahun) bervariasi antara 9%
sampai 25,8% dengan suatu rerata 16,3%.

Varikokel ekstratestikular merupakan kelainan yang diketahui umum terjadi, dimana

terdapat pada 15% sampai 20% pria. Varikokel intratestikular sebaliknya suatu kelainan yang
jarang dan sesuatu yang relatif baru dimana dilaporkan kurang dari 2%. Kemungkinan
varikokel intratestikular merupakan bagian dari varikokel ekstratestikular ipsilateral.

2.4 Klasifikasi

Tabel 1. Klasifikasi Varikokel

Grade Temuan Pada Pemeriksaan Fisik

Grade I Varikokel yang teraba setelah melakukan

manuver valsava (mengedan kuat) dalam
posisi berdiri
Grade II Varikokel terlihat dan teraba setelah
melakukan manuver valsava dalam posisi
berdiri tetapi hilang dalam posisi berbaring
Grade III Dalam posisi berdiri, varikokel terlihat dan
teraba dengan jelas
Grade IV Sama dengan grade III tetapi biasanya telah
disertai keluhan rasa berat, ngilu dan nyeri

2.5 Etiologi
Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari
pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada
sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70-93%). Hal ini disebabkan karena vena spermatika
interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan

6|Vorikokel – Kesehatan Reproduksi

bermuara pada vena kava dengan arah miring. Selain itu, vena spermatika interna kiri lebih
panjang dari pada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten.

Jika terdapat varikokel sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya
kelainan pada rongga peritonial (terdapat obstruksi vena karena tumor), atau pada muara vena
spermatika kanan pada vena renalis kanan.

Etiologi varikokel secara umum:

1. Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur

penunjang/atrofi otot kremaster, kelemahan kongenital, proses degeneratif pleksus
pampiniformis.
2. Hipertensi v. renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior.
3. Turbulensi dari v. supra renalis ke dalam juxta v. renalis internus kiri berlawanan
dengan ke dalam v. spermatika interna kiri.
4. Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal v. spermatika.
5. Tekanan v. spermatika interna meningkat karena letak sudut turun v. renalis 90
derajat.
6. Sekunder : tumor retroperitoneal, trombus v. renalis, hidronefrosis.

Faktor penyebab yang diduga dapat mempengaruhi terjadinya varikokel :

 Faktor genetik. Orang tua dengan varikokel memiliki kecenderungan menurunkan
sifat pembuluh-pembuluh yang mudah melebar pada anaknya.
 Makanan. Beberapa jenis makanan yang dioksidasi tinggi, dapat merusak pembuluh
darah.
 Suhu. Idealnya, suhu testis adalah 1-2derajat dibawah suhu tubuh. Suhu yang tinggi di
sekitar testis dapat memicu pelebaran pembuluh darah balik di daerah itu.
 Tekanan tinggi disekitar perut.

a. Etiologi Anatomi

Suplai arteri testis mempunyai 3 komponen mayor yaitu: arteri testikular, arteri
kremaster dan arteri vasal. Walaupun kebanyakan darah arterial pada testis berasal dari arteri
testikular, sirkulasi kolateral testikular membutuhkan perfusi yang adekuat dari testis,
walaupun arteri testikular terligasi atau mengalami trauma. Drainase venous dari testis

7|Vorikokel – Kesehatan Reproduksi

diperantarai oleh pleksus pampiniformis, yang menuju ke vena testikular (spermatika
interna), vasal (diferensial), dan kremasterik (spermatika eksternal). Walapun varikokel dari
vena spermatika biasanya ditemui pada saat pubertas, sepertinya terjadi perubahan fisiologi
normal yang terjadi saat pubertas dimana terjadi peningkatan aliran darah testikular menjadi
dasar terjadinya anomali vena yang overperfusi dan terkadang terjadi ektasis vena
(Schneck,2007). Adanya Venturi effect dan fenomena nutcracker, seperti yang telah
dijelaskan di atas juga menjadi salah satu penyebab terjadinya varikokel.

b. Anastomosis Vena Kolateral

Studi anatomi menggambarkan terdapat anastomosis sistem drainase superfisial dan

interna, bersamaan dengan kiri-ke-kanan hubungan vena pada ureter (L3-5), spermatik,
skrotal, retropubik, saphenus, sakral dan pleksus pampiniformis. Vena spermatika kiri
memiliki cabang medial dan lateral pada level L4. Oleh karena itu, prosedur yang dilakukan
diatas level L4 memiliki risiko kegagalan lebih tinggi karena percabangan multipel dari
sistem vena spermatika.

c. Katup yang Inkompeten

Pada tahun 1966, Ahlberg menjelaskan bahwa pembuluh testis berisi katup yang
protektif terhadap varikokel, namun terdapat kekurangan atau ketidakmampuan pada sisi kiri
yang menyebabkan terjadinya varikokel. Untuk mendudung gagasan ini, ia menemukan tidak
adanya/hilangnya katup pada 40% postmortem vena spermatika kiri dibandingkan dengan
23% hilangnya pada sisi kanan. Namun dari studi radiologi terbaru yang dilakukan oleh
Braedel dkk menemukan bahwa 26.2% pasien dengan katup yang kompeten tetap ditemukan
varikokel. Beberapa anatomis kini bahkan menjelaskan bahwa sebenarnya tidak terdapat
katup baik pada vena spermatika sisi kanan maupun kiri. (Schneck,2007)

Terdapat beberapa etiologi varikokel ekstratestikular seperti refluks renospermatik,

insufisiensi katup vena spermatika interna, refluks ileospermatik, neoplastik, atau penyakit
retroperitoneal lainnya, dan pembedahan sebelumnya pada regio inguinal dan skrotum.
Varikokel intratestikular sering dihubungkan dengan atrofi testikular ipsilateral terkait
kelainan parenkimal, tetapi apakah varikokel intratestikular merupakan suatu penyebab atau
akibat dari atrofi testikular tetap belum jelas. Varikokel intratestikular biasanya, tetapi tak
selalu, terjadi berkaitan dengan suatu varikokel ekstratestikular ipsilateral.

8|Vorikokel – Kesehatan Reproduksi

2.6 Patofisiologi

Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui beberapa

cara, antara lain:

a. Terjadi aliran darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia karena
kekurangan oksigen.

b. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan prostaglandin)
melalui vena spermatika interna ke testis.

c. Peningkatan suhu testis.

d. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan, memungkinkan zat-zat
hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis kanan sehingga menyebabkan
gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi infertilitas.

Beberapa mekanisme telah menjadi hipotesa untuk menjelaskan fenomena dari

subfertilitas yang ditemukan pada pria dengan varikokel unilateral atau bilateral, peningkatan
suhu skrotal yang menyebabkan disfungsi gonadal bilate ral, refluks renal, metabolit adrenal
dari vena renalis, hipoksia, dan akumulasi gonadotoksin.

 Disfungsi Bilateral

Penyebab disfungsi testikular bilateral sampai saat ini masih dalam studi. Aliran darah
retrograd sisi kanan didapatkan pada pria dengan varikokel sisi kiri dan menjadi mekanisme
yang memungkinkan. Zorgniotti dan MacLeod membuat hipotesa pada era tahun 1970an,
dengan data yang disebutkan pada pria dengan oligosperma dan varikokel memiliki
temperarur intraskrotal 0.60C lebih tinggi dibandingkan pada pasien dengan oligosperma
tanpa varikokel. Saypol dkk dan Green dkk keduanya mendeskripsikan peningkatan aliran
darah testikular bilateral dan peningkatan temperatur pada eksperimen dengan binatang yang
dibuat varikokel artifisial unilateral. Sebagai tambahan, dilakukan perbaikan dari varikokel
tersebut dengan hasil normalisasi dari aliran dan temperatur. Setelah itu, peneliti
mendemonstrasikan bahwa aktivitas DNA polimerase dan enzim DNA rekombinan pada sel
germ sensitif terhadap temperatur, dengan suhu optimal kira- kira 330C. Temperatur optimal
untuk sintesis protein pada spermatid kira-kira 340C. Proliferasi sel germ mungkin

9|Vorikokel – Kesehatan Reproduksi

dipengaruhi dari peningkatan suhu dari varikokel akibat inhibisi 1 atau lebih dari enzim-
enzim yang penting. Trauma hipertermi konsisten dengan penurunan jumlah spermatogonal
akibat adanya apoptosis yang ditemukan dari biopsi sampel pasien dengan varikokel.

 Refluks dari Metabolit Vasoaktif

Karena adrenal kiri dan vena gonadal menuju ke proksimitas terdekat satu sama lain
dari vena renalis, MacLeod menyebutkan bahwa derivate-derivat dari ginjal atau adrenal
dapat menuju ke vena gonad. Jika metabolit ini bersifat vasoaktif (mis: prostaglandin), maka
dapat menjadi berbahaya pada fungsi testis. Hasil dari beberapa studi tidak mensuport teori
ini, tetapi peningkatan jumlah norepinefrin, prostaglandin E dan F, adrenomedulin
(vasodilator poten) ditemukan pada vena spermatika pria dengan varikokel. Metabolit lainnya
seperti renin, dehidroepiandrosteron, atau kortisol tidak ditemukan. Beberapa penulis
menyebutkan dengan adanya metabolit, refluks tidak mengubah/mempengaruhi
spermatogenesis.

 Hipoksia

Menurut Shafik dan Bedeir, perbedaan gradien tekanan dan gradien oksigen antara
vena renalis dan gonadal dapat menyebabkan hipoksia diantara vena gonadal. Dua teori
hipoksia lainnya yaitu: peningkatan tekanan vena dengan olahraga dapat menyebabkan
hipoksia, dan stasis dari darah menyebabkan penurunan tekanan oksigen. Menurut Tanji dkk,
pria dengan varikokel memiliki atrophy pattern muskulus kremaster dari studi histokimia.
Disamping penemuan ini, tidak ada perbedaan yang signifikan diantara kontrol dan tekanan
gas oksigen, yang dilakukan percobaan pada binatang.

 Gonadotoksin

Beberapa studi telah mendemonstrasikan bahwa pria yang merokok memiliki efek
samping yang lebih tinggi dibandingkan yang tidak merokok. Perokok setidaknya memiliki
insiden 2 kali lebih tinggi untuk terkena varikokel, dan yang telah memiliki varikokel
setidaknya 10 kali terjadi peningkatan insiden oligospermia jika dibandingkan dengan pria
varikokel yang tidak merokok. Nikotin memiliki implikasi sebagai kofaktor pada patogenesis
varikokel. Cadmium, gonadotoksin yang mudah dikenal sebagai penyebab apoptosis,

10 | V o r i k o k e l – K e s e h a t a n R e p r o d u k s i
ditemukan secara signifikan lebih tinggi pada konsentrasi testikular pria dengan varikokel
dan penurunan spermatogenesis daripada pria dengan varikokel dan spermatogenesis normal.

2.7 Manifestasi Klinis

Beberapa pasien dengan varikokel dapat mengalami nyeri skrotal dan pembengkakan,
namun yang lebih penting, suatu varikokel dipertimbangkan menjadi suatu penyebab
potensial infertilitas pria. Hubungan varikokel dengan fertilitas menjadi kontroversi, namun
telah dilaporkan peningkatan fertilitas dan kualitas sperma setelah terapi, termasuk terapi
oklusif pada varikokel.
Varikokel pada remaja biasanya asimptomatik dan untuk itu diagnosis khususnya
diperoleh saat pemeriksaan fisik rutin. Kadang kadang pasien akan datang karena adanya
massa skrotum atau rasa tak nyaman di skrotum, seperti berat atau rasa nyeri setelah berdiri
sepanjang hari.
Varikokel ekstratestikular secara klinis berupa teraba benjolan asimptomatik, dengan
nyeri skrotal atau hanya menyebabkan infertilitas dengan perjalanan subklinis. Secara klinis
varikokel intratestikular kebanyakan hadir dengan gejala seperti varikokel ekstratestikuler,
meskipun sering varikokel intratestikuler tidak berhubungan dengan varikokel
ekstratestikuler ipsilateral. Manifestasi klinis paling umum pada varikokel intratestikular
adalah nyeri testikular (30%) dan pembengkakan (26%). Nyeri testis diperkirakan
berhubungan dengan peregangan tunika albuginea. Manifestasi klinis lain yang telah
dilaporkan mencakup infertilitas (22%) dan epididimorchitis (11%).

2.8 Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis varikokel diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang yang cermat dan teliti. Pasien dengan varikokel biasanya datang
dengan keluhan belum punya anak setelah beberapa tahun menikah, atau kadang-kadang
mengeluh adanya benjolan di atas testis yang terasa nyeri.

 Anamnesis dan Gejala Klinis

Pada anamnesis untuk pemeriksaan dasar kelainan skrotum, dapat ditemukan jika
kelainan tidak terbatas di sebelah proksimal, biasanya merupakan hernia inguinalis,
sedangkan bila kelainan terbatas di sebelah atas, kemungkinan besar terjadi kelainan pada
skrotum. Jika kelainan bersifat kistik kadang tidak menunjukkan fluktuasi, sedangkan apabila

11 | V o r i k o k e l – K e s e h a t a n R e p r o d u k s i
kelainan bersifat padat berupa tumor kecil yang lunak sekali dapat menunjukkan fluktuasi.
Yang menentukan dalam hal ini adalah pemeriksaan transluminasi karena cairan jernih selalu
bersifat tembus cahaya.

Anamnesis mengenai struktur anatomi juga harus dilakukan sambil melakukan

palpasi. Skrotum terdiri atas kulit yang membentuk kantung yang mengandung funikulus
spermatikus, epididimis dan testis. Pada spermatogenesis testis membutuhkan suhu yang
lebih rendah dibandingkan suhu tubuh. Kulit skrotum sangat tipis tanpa jaringan lemak di
subkutis, yaitu lapisan isolasi suhu. Anulus inguinalis selalu dapat diraba di dinding perut
bagian bawah. Funikulus spermatikus dapat ditentukan karena keluar dari annulus inguinalis
eksternus. Akan lebih baik jika pemeriksaan funikulus bilateral sekaligus untuk
membandingkan kiri dan kanan. Di dalam funikulus dapat diraba vas deferens karena
sebagian besar dindingnya terdiri atas otot. Pada anak, prosesus vaginalis di dalam funikulus
mungkin teraba seperti lapisan sutra, yang mungkin merupakan hernia inguinalis. Pada
varikokel, pembuluh arteri dan vena serta m.kremaster yang dapat diraba oleh karena
bendungan pleksus pampiniformis.

Biasanya pasien datang dengan keluhan belum memiliki anak setelah beberapa tahun
menikah, mengeluh adanya benjolan di atas testis, bengkak dan nyeri yang diperkirakan
berhubungan dengan peregangan tunika albuginea, rasa tak nyaman di skrotum, seperti berat
atau rasa nyeri setelah berdiri sepanjang hari. Varikokel pada remaja biasanya asimptomatik
dan untuk itu diagnosis khususnya diperoleh saat pemeriksaan fisik rutin.

Varikokel ekstratestikular secara klinis berupa teraba benjolan asimptomatik, dengan

nyeri skrotal atau hanya menyebabkan infertilitas dengan perjalanan subklinis. Secara klinis
varikokel intratestikular dapat memiliki gejala seperti varikokel ekstratestikuler.

 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada pasien dalam posisi berdiri dan supinasi. Inspeksi
pada posisi berdiri untuk melihat adanya dilatasi vena. Struktur yang pertama kali dilihat
adalah skrotum, apakah terdapat distensi kebiruan dari dilatasi vena. Jika tidak dapat terlihat,
maka pemeriksaan dilakukan dengan cara palpasi, dengan atau tanpa manuver valsava. Pada
varikokel dapat teraba adanya pembesaran skrotum seperti meraba cacing di dalam kantong
(bag of worms). Namun pada beberapa kasus didapatkan adanya asimetri atau penebalan
dinding vena. Pemeriksaan berikutnya dilakukan pada pasien dalam posisi supinasi untuk

12 | V o r i k o k e l – K e s e h a t a n R e p r o d u k s i
membedakan antara varikokel dengan lipoma of cord. Pada lipoma of cord penebalan
ditemukan pada posisi berdiri, tetapi tidak hilang dalam posisi berbaring.

Gambar 4. Palpasi Funikulus Spermatikus

Pemeriksaan secara palpasi dilakukan dengan membandingkan ukuran testis kanan

dan kiri. Palpasi dan pengukuran testis dapat menggunakan Orchidometer untuk menentukan
ukuran dan konsistensi secara objektif. Apabila ditemukan disproporsi panjang testis atau
volume, maka indeks kecurigaan akan varikokel meningkat. Pada keadaan tertentu mungkin
akan ditemukan testis teraba kecil dan lunak karena telah terjadi kerusakan sel-sel germinal.

Gambar 5. Orchidometer

Terkadang sangat sulit untuk menentukan bentuk varikokel secara klinis, atau sering
disebut juga varikokel subklinis. Oleh karena itu pemeriksaan secara auskultasi menggunakan
stetoskop Doppler dapat membantu untuk mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada
pleksus pampiniformis.

13 | V o r i k o k e l – K e s e h a t a n R e p r o d u k s i
  Pemeriksaan Penunjang

Untuk membantu menunjang diagnosis varikokel, dapat menggunakan beberapa

modalitas, antara lain:

1. Angiografi/ Venografi
Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk
mendeteksi varikokel yang kecil ataupun subklinis. Dengan menggunakan venografi
dapat ditemukan refluks darah vena abnormal di daerah retrograde menuju ke vena
spermatika interna dan pleksus pampiniformis. Pemeriksaan venografi bersifat
invasif. Oleh karena itu hanya digunakan pada pasien yang simptomatik untuk
menentukan anatomi dari vena. Pada pemeriksaan dengan menggunakan venografi
dapat terjadi positif/negatif palsu oleh karena vena testikular seringkali spasme dan
terkadang terjadi opasifikasi dari vena dengan kontras medium sehingga sulit dinilai.
Selebihnya, masalah dapat diatasi dengan menggunakan kanul menuju vena testikular
dextra.

Gambar 6. Venogram testikular sinistra

2. Ultrasonografi
Ultrasonografi (USG) merupakan pilihan pemeriksaan non-invasif yang paling
akurat. Temuan varikokel pada ultrasonografi, antara lain: 11
- Struktur anekoik karena terpelintirnya tubular yang letaknya berdekatan dengan
testis
- Varikokel dapat berukuran kecil hingga sangat besar dengan pembesaran
pembuluh darah berdiameter ± 8 mm
- Pasien dengan posisi berdiri tegak, diameter dari vena dominan pada kanalis
inguinalis yaitu lebih dari 2.5 mm, dan saat manuver valsava meningkat 1 mm.
- Varikokel dapat ditemukan di medial, lateral, anterior, posterior ataupun inferior
dari testis
- USG Doppler dapat digunakan untuk menentukan grade refluks vena

14 | V o r i k o k e l – K e s e h a t a n R e p r o d u k s i
 Pada USG juga dapat terjadi positif/negatif palsu karena kista epidermoid dan
spermatokel memberikan gambaran seperti varikokel. Jika meragukan, USG Doppler
berwarna dapat digunakan untuk diagnosis.

Gambar 8 kanan. Longitudinal Sonogram menunjukkan gambaran beberapa anechoic tubes.

Gambar 8 kiri. USG Doppler berwarna pada pasien yang sama menunjukkan gambaran aliran
dua arah di dalam anechoic tubes.

3. MRI
Pada MRI, varikokel tampak sebagai suatu massa dari dilatasi, serpiginosa
pembuluh darah, biasanya berdekatan dengan kaput epididimis. Spermatic canal
melebar, dan intraskrotal spermatic cord atau pleksus pampiniformis prominen.
Spermatic cord memiliki intensitas signal heterogen. Spermatic cord memuat struktur
serpiginosa dengan intensitas signal tinggi. Peranan MRI dalam diagnosis varikokel
belum terbukti.
4. CT-Scan
CT scan dapat menunjukkan gambaran vena – vena serpiginosa berdilatasi menyangat

Gambar 9. Varikokel Bilateral. Gambaran menunjukkan pembuluh darah yang

berdilatasi dan berliku-liku

15 | V o r i k o k e l – K e s e h a t a n R e p r o d u k s i
 5. Analisis Semen
Kelainan analisis semen berupa oligozoospermia, asthenozoospermia dapat
disebabkan oleh varikokel. Mac Leod pada tahun 1965 pertama kali mengemukakan
trias oligospermia, penurunan motilitas sperma, dan peningkatan persentase sel-sel
sperma immatur merupakan karakteristik semen yang khas pada pria infertil dengan
varikokel. Koreksi varikokel sering menghasilkan peningkatan kualitas semen,
beberapa penelitian menghubungkan ukuran dengan efektivitas tatalaksana
pembedahan varikokel.

2.9 Tatalaksana

Masih terjadi silang pendapat di antara para ahli tentang perlu tidaknya melakukan
operasi pada varikokel. Di antara mereka berpendapat bahwa varikokel yang telah
menimbulkan gangguan fertilitas atau gangguan spermatogenesis merupakan indikasi untuk
mendapatkan suatu terapi.

 Indikasi Tindakan Operasi

Kebanyakan pasien penderita varikokel tidak selalu berhubungan dengan infertilitas,

penurunan volume testikular, dan nyeri, untuk itu tidak selalu dilakukan tindakan operasi.
Varikokel secara klinis pada pasien dengan parameter semen yang abnormal harus dioperasi
dengan tujuan mengembalikan proses yang progresif dan penurunan fungsi testis. Untuk
varikokel subklinis pada pria dengan faktor infertilitas tidak ada keuntungan dilakukan
tindakan operasi. Varikokel terkait dengan atrofi testikular ipsilateral atau dengan nyeri
ipsilateral testis yang makin memburuk setiap hari, harus dilakukan operasi segera. Ligasi
varikokel pada remaja dengan atrofi testikular ipsilateral memberi hasil peningkatan volume
testis, untuk itu tindakan operasi sangat direkomendasikan pada pria golongan usia ini.
Remaja dengan varikokel grade I – II tanpa atrofi dilakukan pemeriksaan tahunan untuk
melihat pertumbuhan testis, jika didapatkan testis yang menghilang pada sisi varikokel, maka
disarankan untuk dilakukan varikokelektomi.

Terdapat beberapa pedoman dimana suatu varikokel sebaiknya dikoreksi karena :

1) pembedahan berpotensi mengubah suatu keadaan patologis

2) pembedahan meningkatkan sebagian besar parameter semen

16 | V o r i k o k e l – K e s e h a t a n R e p r o d u k s i
 3) pembedahan memungkinkan meningkatnya fertilitas
4) resiko terapi kecil

Suatu varikokel sebaiknya dikoreksi ketika :

1) Varikokel secara klinis teraba

2) pasangan dengan infertilitas
3) istri fertil atau telah dikoreksi infertilitasnya
4) paling tidak satu parameter semen abnormal

 Teknik Operasi

Ligasi dari vena spermatika interna dapat dilakukan dengan berbagai teknik. Teknik
yang paling pertama dilakukan dengan memasang clamp eksternal pada vena lewat kulit
skrotum. Operasi ligasi varikokel termasuk retroperitoneal, inguinal atau subinguinal,
laparoskopik, dan microkroskopik varikokelektomi.

1. Teknik Retroperitoneal (Palomo)

Teknik retroperitoneal (Palomo) memiliki keuntungan mengisolasi vena spermatika

interna ke arah proksimal, dekat dengan lokasi drainase menuju vena renalis kiri. Pada
bagian ini, hanya 1 atau 2 vena besar yang terlihat. Selain itu, arteri testikular belum
bercabang dan seringkali terpisah dari vena spermatika interna. Kekurangan dari teknik ini
yaitu sulit menjaga pembuluh limfatik karena sulitnya mencari lokasi pembuluh
retroperitoneal, dan dapat menyebabkan hidrokel post operasi. Angka kekambuhan pada
teknik ini juga tinggi dikarenakan arteri testikular terlindungi oleh plexus periarterial (vena
comitantes), dimana akan terjadi dilatasi seiring berjalannya waktu dan akan menimbulkan
kekambuhan. Paralel inguinal atau retroperitoneal kolateral bermula dari testis dan bersama
dengan vena spermatika interna ke arah atas ligasi (cephalad), dan vena kremaster yang tidak
terligasi, dapat menyebabkan kekambuhan. Ligasi dari arteri testikular disarankan pada anak
– anak untuk meminimalkan kekambuhan, tetapi pada dewasa dengan infertilitas, ligasi arteri
testikular tidak direkomendasikan karena akan mengganggu fungsi testis. Langkah-langkah
teknik retroperitoneal sebagai berikut.

17 | V o r i k o k e l – K e s e h a t a n R e p r o d u k s i
  Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi.
 Insisi horizontal daerah iliaka dari umbilikus ke SIAS sepanjang 7 – 10 cm tergantung
besar tubuh pasien.
 Aponeurosis M. Obliqus eksternus diinsisi secara oblique.
 M. Obliqus internus terpisah 1 cm ke arah lateral dari M. Rectus abdominis dan M.
Transversus abdominis diinsisi.
 Peritoneum dipisahkan dari dinding abdomen dan diretraksi.
 Pembuluh spermatic terlihat berdekatan dengan peritoneum, sangatlah penting
menjaganya tetap berdekatan dengan peritoneum.
 Dilanjutkan memotong dinding abdomen menuju M. Psoas posterior.
 Dengan retraksi luas memudahkan untuk mengindentifikasi vena spermatika, dan
pada <10% kasus, arteri spermatika mudah dilihat, terisolasi dari seluruh struktur
spermatik dan mudah dikenali.
 Proses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif. Pada kasus dengan vena
tunggal dan tidak ada kolateral, arteri dapat dikenali dan hanya akan dijaga apabila
tidak bersamaan dengan vena kecil yang menyatu dengan arteri. Pada kasus dengan
vena multipel, kolateral akan teridentifikasi dan seluruh pembuluh darah dari ureter
menuju dinding abdomen terligasi. Pembuluh darah spermatika secara umum
terinspeksi pada jarak 7-8 cm dan diligasi dengan pemisahan/pemotongan, kemudian
dijahit permanen.
 Setelah hemostasis dipastikan, M. Obliqus internus, M. Transversus abdominis, dan
M. Obliqus eksternus ditutup lapis demi lapis dengan jahitan yang dapat diserap.
 Fasia scarpa ditutup dengan jahitan yang akan diserap.
 Kulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat diserap.

2. Teknik Inguinal (Ivanissevich)

 Insisi dibuat 2 cm diatas simfisis pubis.

 Fasia M. Obliqus eksternus secara hati – hati disingkirkan untuk mencegah trauma N.
ilioinguinal yang terletak dibawahnya.
 Pemasangan Penrose drain pada saluran sperma.
 Insisi fasia spermatika, kemudian akan terlihat pembuluh darah spermatika.

18 | V o r i k o k e l – K e s e h a t a n R e p r o d u k s i
  Setiap pembuluh darah terisolasi, kemudian diligasi dengan menggunakan benang
yang nonabsorbable.
 Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi, fasia M. Obliqus eksternus ditutup
dengan benang yang absorbable dan kulit dijahit subkutikuler.

3. Teknik Laparoskopik

Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal dengan keuntungan

dan kerugian yang hampir sama. Pembesaran optikal dibutuhkan untuk melakukan teknik ini,
untuk memudahkan menyingkirkan pembuluh limfatik dan arteri testikular sewaktu
melakukan ligasi beberapa vena spermatika interna apabila vena comitantes bergabung
dengan arteri testikular. Teknik ini memiliki beberapa komplikasi seperti trauma pada usus,
pembuluh darah intraabdominal dan visera, emboli, dan peritonitis. Komplikasi ini lebih
serius dibandingkan dengan varikokelektomi terbuka.

19 | V o r i k o k e l – K e s e h a t a n R e p r o d u k s i
Komplikasi

 Perdarahan
 Infeksi
 Atrofi testis atau hilangnya testis
 Kegagalan mengkoreksi varikokel
 Apabila varikokel berhasil dikoreksi: tidak terabanya varix setelah 6 bulan
postoperasi, orchalgia, oligoastenospermia

4. Microsurgical varicocelectomy (Marmar-Goldstein)

Microsurgical subinguinal atau inguinal merupakan teknik terpilih untuk melakukan

ligasi varikokel. Saluran spermatika dielevasi ke arah insisi, untuk memudahkan penglihatan,
dan dengan menggunakan bantuan mikroskop pembesaran 6-25x, periarterial yang kecil dan
vena kremaster akan dengan mudah diligasi. Fasia intraspermatika dan ekstraspermatika
secara hati – hati dibuka untuk mencari pembuluh darah. Arteri testikular dapat dengan
mudah diidentifikasi dengan menggunakan mikroskop. Pembuluh limfatik dapat dikenali dan
disingkirkan, sehingga menurunkan komplikasi hidrokel.

20 | V o r i k o k e l – K e s e h a t a n R e p r o d u k s i
21 | V o r i k o k e l – K e s e h a t a n R e p r o d u k s i
 Komplikasi

 Hidrokel
 Rekurens, dikarenakan ligasi inkomplit
 Iskemia testis dan atrofi, karena trauma dari arteri testikular

5. Teknik embolisasi

Teknik embolisasi (Percutaneous Radiographic Occlusion), terdiri dari teknik

retrograd dan antegrad. Teknik retrograd perkutaneus menggunakan kanul vena femoralis dan

22 | V o r i k o k e l – K e s e h a t a n R e p r o d u k s i
memasang balon/coil pada vena spermatika interna. Teknik ini memiliki risiko pada arteri
testikular dan limfatik dikarenakan sulitnya menuju vena spermatika interna. Teknik
embolisasi ini juga memiliki komplikasi seperti migrasi materi balon/coil menuju ke vena
renalis yang mengakibatkan rusaknya ginjal dan emboli paru, tromboflebitis, trauma arteri,
dan reaksi alergi dari pemberian kontras. Tindakan oklusi antegrad varikokel dilakukan
dengan tindakan kanulasi perkutan dari vena pampiniformis skrotum dan injeksi agen
sklerotik. Teknik ini memiliki angka performa yang tinggi tetapi angka rekurensi jika
dibandingkan dengan yang teknik retrograd, dapat memberikan risiko trauma pada arteri
testikular. Langkah-langkah tindakan oklusi retrograd sebagai berikut.

 Embolisasi varikokel dilakukan dengan anestesi intravena sedasi dan lokal anestesi.
 Angiokateter kecil dimasukkan ke sistem vena, dapat lewat vena femoralis kanan
atau vena jugularis kanan.
 Kateter dimasukan dengan guiding fluoroskopi ke vena renalis kiri (karena
kebanyakan varikokel terdapat di sisi kiri) dan kontras venogram.
 Dilakukan ISV venogram sebagai “peta” untuk mengembolisasi vena.
 Kateter kemudian dimanuever ke bawah vena menuju kanalis inguinalis internal.
 Biasanya vena atau cabangnya terembolisasi dengan injeksi besi atau platinum spring-
like embolization coils.
 Vena kemudian terblok pada level kanalis inguinalis interna dan sendi sakroiliaka.
 Dapat ditambahkan sclerosing foam untuk menyelesaikan embolisasi.
 Pada tahap akhir, venogram dilakukan untuk memastikan semua cabang ISV terblok,
kemudian kateter dapat dikeluarkan.
 Dibutuhkan tekanan manual pada daerah tusukan selama 10 menit, untuk mencapai
hemostasis.
 Tidak ada penjahitan pada teknik ini. Setelah selesai, pasien diobservasi selama
beberapa jam, kemudian dapat dipulangkan. Angka keberhasilan proses ini mencapai
95%.

23 | V o r i k o k e l – K e s e h a t a n R e p r o d u k s i
  Evaluasi Pascaoperasi

Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan melihat beberapa

indikator antara lain :

 Bertambahnya volume testis

 Perbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 3 bulan)
 Pasangan menjadi hamil

Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pascabedah vasoligasi tinggi dari
Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis
semen, dan 50% pasangan menjadi hamil.

o Komplikasi

Beberapa komplikasi dari varikokel diantaranya kenaikan temperatur testis, jumlah

sperma rendah dan infertilitas pria. Hambatan aliran darah, suatu varikokel dapat membuat
temperatur lokal terlalu tinggi, mempengaruhi pembentukan dan motilitas sperma. Terdapat
bukti yang baik dimana lamanya varikokel menyebabkan efek merugikan yang progresif pada
testis. Chehval dan Porcell pada tahun 1992 melakukan analisis semen pada 13 pria dengan
varikokel dan kemudian mengevaluasi kembali semen pria tersebut 9 sampai 96 bulan
kemudian. Hasilnya menunjukkan suatu kemerosotan pada follow up analisis semen mereka.
Potensi komplikasi dari tatalaksana varikokel jarang terjadi dan komplikasi biasanya ringan.

24 | V o r i k o k e l – K e s e h a t a n R e p r o d u k s i
Semua pendekatan pembedahan varikokel berkaitan dengan suatu resiko kecil seperti infeksi
luka, hidrokel, varikokel berulang dan jarang terjadi yaitu atrofi testis. Potensi komplikasi
dari insisi inguinal karena tatalaksana varikokel mencakup mati rasa skrotal dan nyeri
berkepanjangan.

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

1.Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat
gangguan aliran darah balik vena spermatika interna.

2. Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Varikokel merupakan salah satu penyebab
infertilitas pada pria; dan didapatkan 21-41% pria yang steril menderita varikokel.

3. Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi
dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada
sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %). Hal ini disebabkan karena vena spermatika
interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan
bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri
lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten.

4.Pemeriksaan radiologi penunjang untuk varikokel dapat berupa

angiografi/venografi, USG, MRI, CT Scan, analisis semen. Ultrasonografi merupakan

25 | V o r i k o k e l – K e s e h a t a n R e p r o d u k s i
pemeriksaan terpilih untuk menginvstigasi adanya varikokel, dan merupakan teknik
pemeriksaan yang paling akurat noninvasif.

26 | V o r i k o k e l – K e s e h a t a n R e p r o d u k s i