LAMPIRAN

Lapiran 1

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

PENELITIAN TENTANG HUBUNGAN ANTARA PENGETAHUAN DAN SIKAP

DENGAN PERILAKU PERAWAT MEMBUANG SAMPAH DOMESTIK DAN
MEDIS DI PUSKESMAS TEGOWANU

Kepada Yth : Calon Responden Penelitian

Perawat Puskesmas Tegowanu

Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : BENY WAHYU LAKSONO
Nim : 1103047

Adalah mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan STIKES Karya

Husada Semarang yang sedang melakukan penelitian dengan judul hubungan
antara pengetahuan dan sikap dengan perilaku perawat membuang sampah
domestik dan medis di Puskesmas Tegowanu. Penelitian ini tidak menimbulkan
akibat yang merugikan bagi saudara sebagai responden, kerahasiaan semua
informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan
penelitian. Jika saudara tidak bersedia menjadi responden, maka tidak ada
ancaman bagi saudara, serta memungkinkan untuk mengundurkan diri untuk tidak
ikut dalam penelitian ini.
Apabila saudara menyetujui, maka saya mohon kesediaanya untuk
menandatangani persetujuan dan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang saya
buat. Atas perhatian dan kesediaan saudara menjadi responden, saya ucapkan
terima kasih.

Semarang, Mei 2015

Peneliti

BENY WAHYU LAKSONO

Lapiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

PENELITIAN TENTANG HUBUNGAN ANTARA PENGETAHUAN DAN SIKAP

DENGAN PERILAKU PERAWAT MEMBUANG SAMPAH DOMESTIK DAN
MEDIS DI PUSKESMAS TEGOWANU

Saya yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bersedia untuk menjadi

responden penelitian yang dilakukan mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan

STIKES Karya Husada Semarang yang sedang melakukan penelitian dengan

judul hubungan antara pengetahuan dan sikap dengan perilaku perawat membuang

sampah domestik dan medis di Puskesmas Tegowanu. Adapun tujuan penelitian

ini, untuk mengetahui hubungan antara pengetahuan dan sikap dengan perilaku

perawat membuang sampah domestik dan medis di Puskesmas Tegowanu.

Semarang,..............2015
Responden

(..........................................)
Lapiran 3
INSTRUMEN PENELITIAN a.
Hitam
HUBUNGAN ANTARA PENGETAHUAN DAN SIKAP DENGAN b.
Kuning
PERILAKU PERAWAT MEMBUANG SAMPAH DOMESTIK DAN c.
Merah
MEDIS DI PUSKESMAS TEGOWANU d.
Ungu
7. Petugas yang bertanggung jawab mengelola sampah ke luar ruangan adalah?
a. Perawat
b. Dokter
A. DATA DEMOGRAFI
c. Cleaning service
1. Nomer kode : .........
d. Petugas gizi
2. Umur responden : ......... tahun
8. Sampah infeksius dibuang ke tempat sampah warna?
3. Jenis kelamin :L/P
a. Hitam
4. Pendidikan : DIII S1
b. Kuning
5. Masa kerja : ......... tahun
c. Merah
d. Ungu
B. PENGETAHUAN TENTANG SAMPAH PUSKESMAS
9. Kertas dari kantor administrasi dibuang ketempat sampah warna?
1. Yang termasuk sampah medis adalah?
a. Hitam
a. Sampah sisa makanan dari dapur puskesmas
b. Kuning
b. Kertas dari kantor administrasi
c. Merah
c. Sampah daun dan rumput dari taman
d. Ungu
d. Jarum suntik, perban, pembalut pasien, dan lain- lain
10. Spuit bekas suntik dibuang ke?
2. Sampah puskesmas dibedakan menjadi dua yaitu?
a. Tempat sampah warna hitam
a. Sampah domestik dan medis
b. Tempat sampah warna kuning
b. Sampah medis dan infeksius
c. Tempat sampah warna merah
c. Sampah domestik dan rumah tangga
d. Box spuit
d. Semua jawaban salah
3. Pilihlah pernyataan yang benar tentang tempat sampah medis padat!
C. SIKAP PERAWAT TENTANG SAMPAH PUSKESMAS
a. Terbuat dari bahan yang cukup kuat, anti bocor, ringan dan kedap air. Pilihlah salah satu jawaban dengan cara memberi tanda (√), dengan:
b. Tempat sampah tidak terpisah dengan sampah padat non-medis. SS = Sangat setuju
c. Tempat sampah tidak tergantung pada jenis sampahnya S = Setuju
d. Semua pernyataan diatas salah TS = Tidak setuju
4. Flabot infus bekas pasien dibuang ke tempat sampah warna? STS = Sangat tidak setuju
a. Hitam
NO PERNYATAAN SS S TS STS
b. Kuning
Sampah medis padat yang berasal dari
c. Merah perawatan luka dan suntikan insulin yag
d. Ungu 1.
dilakukan di rumah, berbahaya bagi
5. Sampah farmasi dibuang ke tempat sampah warna? kesehatan dan lingkungan.
a. Hitam Pemilahan sampah harus d ilakukan mulai
b. Kuning 2.
dari sumber yang menghasilkan sampah.
c. Coklat Sampah yang akan dimanfaatkan kembali
d. Ungu 3. harus dipisahkan dari sampah yang tidak
6. Kasa bekas perawatan luka dibuang ke tempat sampah warna? dimanfaatkan kembali.
NO PERNYATAAN SS S TS STS NO PERNYATAAN SS S TS STS
Sampah benda tajam harus dikumpulkan Kontainer yang berisi sampah medis padat
4. dalam satu wadah dengan memperhatikan harus selalu dalam keadaan tertutup dan
terkontaminasi atau tidaknya. 14. penempatannya tidak boleh dekat dengan
Wadah sampah benda tajam harus anti bocor, jangkauan pasien atau tempat penyiapan
anti tusuk dan tidak mudah untuk dibuka makanan.
5.
sehingga orang yang tidak berkepentingan Sampah medis padat tidak boleh dibuang
tidak dapat membukanya. pada lokasi pembuangan terbuka karena
Jarum dan syringes yang sudah digunakan 15. dapat memperbesar resiko penularan
harus dipisahkan ketika memasukkan ke penyakit, dan membuka akses bagi pemulung
6.
wadah pembuangan sampah medis yang telah dan binatang.
ditentukan.
Pewadahan sampah medis padat harus D. PERILAKU PERAWAT TENTANG SAMPAH PUSKESMAS
memenuhi persyaratan dengan penggunaan Pilihlah salah satu jawaban dengan cara memberi tanda (√)!
7. wadah dan label yang telah ditentukan untuk Sl = Selalu
masing- masing jenis dari sampah padat Sr = Sering
tersebut. Kd = Kadang-kadang
Pengumpulan sampah medis dari sumber- TP = Tidak pernah
8. sumbernya harus dilaksanakan secara rutin
NO. PERNYATAAN Sl Sr Kd TP
dan teratur.
Saya membuang plastik bekas makanan ke tempat sampah
Sampah medis padat dan sampah umum atau 1.
9. warna hitam
domestik boleh dicampur.
Saya membuang flabot infus ke tempat sampah warna
Jika sampah medis padat dan sampah umum 2.
kuning
tercampur, maka keseluruhan campuran
10.
tersebut diperlakukan sebagai sampah umum 3. Saya membuang spuit bekas injeksi ke dalam box spuit
yang tidak berbahaya.
Agar sampah layanan kesehatan tidak Setiap teman saya membuang sampah tidak sesuai dengan
menimbulkan pencemaran lingkungan dan 4.
11. jenis tempat sampahnya saya menegurnya
efek yang merugikan kesehatan manusia
maka pemilahan sampah sangat diperlukan. 5. Saya menutup tempat sampah yang masih terbuka
Sampah layanan kesehatan harus dipastikan Saya memilah-milah jenis sampah setelah melakukan
telah menjalani proses pemilahan yang tepat 6. perasat tindakan keperawatan dan membuangnya sesuai
12. dan dikemas secara aman, terutama sampah dengan jenis tempat sampahnya
benda tajam yang harus dikemas dalam Saya membuang botol bekas terapi intra vena ke tempat
wadah kuat dan tahan tusukan. 7. sampah warna kuning dengan terlebih dahulu melepas
Sampah medis padat dapat menimbulkan jarumnya dan membuang ke box spuit
bahaya/ resiko bagi kesehatan dan Saya membuang jenis sampah puskesmasberdasarkan SOP
13. lingkungan sehingga sampah medis padat 8.
yang berlaku
tersebut harus dibuang pada wadah dan label Saya mengecek kondisi tempat sampah yang ada
yang telah ditentukan. 9.
diruangan
10. Saya melapor kepada petugas kebersihan jika tempat
sampah sudah penuh