Puskesmas UPT.

Puskesmas Dawan I
Kabupaten Klungkung
Pustu
Tahun
Bulan
ID VARIABLE
186 Kasus gizi buruk lama (Sisa Kasus Gizi Buruk Bulan Lalu)
187 Kasus gizi buruk baru pada BULAN INI
188 Jumalah Kasus gizi LAMA dan BARU pada BULAN INI
189 Kasus gizi buruk LAMA yang membaik/sembuh pada BULAN INI
190 Kasus gizi buruk BARU yang Membaik/Sembuh pada BULAN INI
191 Jumlah Kasus gizi buruk LAMA DAN BARU yang membaik/sembuh pada BULAN INI
192 Kasus gizi buruk LAMA yang meninggal pada BULAN INI
193 Kasus gizi buruk BARU yang meninggal pada BULAN INI
194 Jumlah Kasus gizi buruk yang meninggal pada BULAN INI
195 Kasus gizi buruk LAMA yang dirawat sampai pada BULAN INI
196 Kasus gizi buruk BARU yang dirawat pada BULAN INI
197 Jumlah Kasus gizi buruk LAMA dan BARU yang dirawat sampai BULAN INI
198 Jumlah sasaran PROYEKSI BADUTA 0-23 bulan Laki-laki yang ada di wilayah kerja pada TAHUN INI (diisi hanya pada bulan JANUARI)
199 Jumlah sasaran PROYEKSI BADUTA 0-23 bulan Perempuan yang ada di wilayah kerja pada TAHUN INI (diisi hanya pada bulan JANUARI)
200 Jumlah sasaran PROYEKSI BADUTA 0-23 bulan Laki-laki dan Perempuan yang ada di wilayah kerja pada TAHUN INI (diisi hanya pada bulan JANUARI)
201 Jumlah sasaran PROYEKSI BALITA 24-59 bulan Laki-laki yang ada di wilayah kerja pada TAHUN INI (diisi hanya pada bulan JANUARI)
202 Jumlah sasaran PROYEKSI BALITA 24-59 bulan Perempuan yang ada di wilayah kerja pada TAHUN INI (diisi hanya pada bulan JANUARI)
203 Jumlah sasaran PROYEKSI BALITA 24-59 bulan Laki-laki dan Perempuan yang ada di wilayah kerja pada TAHUN INI (diisi hanya pada bulan JANUARI)
204 Jumlah sasaran PROYEKSI BALITA 0-59 bulan Laki-laki yang ada di wilayah kerja pada TAHUN INI (diisi hanya pada bulan JANUARI)
205 Jumlah sasaran PROYEKSI BALITA 0-59 bulan Perempuan yang ada di wilayah kerja pada TAHUN INI (diisi hanya pada bulan JANUARI)
206 Jumlah sasaran PROYEKSI BALITA 0-59 bulan Laki-laki dan Perempuan yang ada di wilayah kerja pada TAHUN INI (diisi hanya pada bulan JANUARI)
207 Jumlah (S) BADUTA 0-23 bulan Laki-laki dari posyandu yang melapor pada BULAN INI
208 Jumlah (S) BADUTA 0-23 bulan Perempuan dari posyandu yang melapor pada BULAN INI
209 Jumlah (S) BADUTA 0-23 bulan Laki-laki dan Perempuan dari posyandu yang melapor pada BULAN INI
210 Jumlah (S) BALITA 24-59 bulan Laki-laki dari posyandu yang melapor pada BULAN INI
211 Jumlah (S) BALITA 24-59 bulan Perempuan dari posyandu yang melapor pada BULAN INI
212 Jumlah (S) BALITA 24-59 bulan Laki-laki dan Perempuan dari posyandu yang melapor pada BULAN INI
213 Jumlah (S) BALITA 0-59 bulan Laki-laki dari posyandu yang melapor pada BULAN INI
214 Jumlah (S) BALITA 0-59 bulan Perempuan dari posyandu yang melapor pada BULAN INI
215 Jumlah (S) BALITA 0-59 bulan Laki-laki dan Perempuan dari posyandu yang melapor pada BULAN INI
216 Jumlah (K) BALITA 0-23 bulan Laki-laki memiliki BUKU KIA/KMS pada BULAN INI
217 Jumlah (K) BALITA 0-23 bulan Perempuan memiliki BUKU KIA/KMS pada BULAN INI
218 Jumlah (K) BALITA 0-23 bulan Laki-laki dan Perempuan memiliki BUKU KIA/KMS pada BULAN INI
219 Jumlah (K) BALITA 24-59 bulan Laki-laki memiliki BUKU KIA/KMS pada BULAN INI
220 Jumlah (K) BALITA 24-59 bulan Perempuan memiliki BUKU KIA/KMS pada BULAN INI
221 Jumlah (K) BALITA 24-59 bulan Laki-laki dan Perempuan memiliki BUKU KIA/KMS pada BULAN INI
222 Jumlah (K) BALITA 0-59 bulan Laki-laki memiliki BUKU KIA/KMS pada BULAN INI
223 Jumlah (K) BALITA 0-59 bulan Perempuan memiliki BUKU KIA/KMS pada BULAN INI
224 Jumlah (K) BALITA 0-59 bulan Laki-laki dan Perempuan memiliki BUKU KIA/KMS pada BULAN INI
225 Jumlah (D) BALITA 0-23 bulan Laki-laki DITIMBANG pada BULAN INI
226 Jumlah (D) BALITA 0-23 bulan Perempuan DITIMBANG pada BULAN INI
227 Jumlah (D) BALITA 0-23 bulan Laki-laki dan Perempuan DITIMBANG pada BULAN INI
228 Jumlah (D) BALITA 24-59 bulan Laki-laki DITIMBANG pada BULAN INI
229 Jumlah (D) BALITA 24-59 bulan Perempuan DITIMBANG pada BULAN INI
230 Jumlah (D) BALITA 24-59 bulan Laki-laki dan Perempuan DITIMBANG pada BULAN INI
231 Jumlah (D) BALITA 0-59 bulan Laki-laki DITIMBANG pada BULAN INI
232 Jumlah (D) BALITA 0-59 bulan Perempuan DITIMBANG pada BULAN INI
233 Jumlah (D) BALITA 0-59 bulan Laki-laki dan Perempuan DITIMBANG pada BULAN INI
234 Jumlah (O) BALITA 0-23 bulan Laki-laki pada BULAN INI
235 Jumlah (O) BALITA 0-23 bulan Perempuan pada BULAN INI
236 Jumlah (O) BALITA 0-23 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
237 Jumlah (O) BALITA 24-59 bulan Laki-laki pada BULAN INI
238 Jumlah (O) BALITA 24-59 bulan Perempuan pada BULAN INI
239 Jumlah (O) BALITA 24-59 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
240 Jumlah (O) BALITA 0-59 bulan Laki-laki pada BULAN INI
241 Jumlah (O) BALITA 0-59 bulan Perempuan pada BULAN INI
242 Jumlah (O) BALITA 0-59 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
243 Jumlah (B) BALITA 0-23 bulan Laki-laki pada BULAN INI
244 Jumlah (B) BALITA 0-23 bulan Perempuan pada BULAN INI
245 Jumlah (B) BALITA 0-23 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
246 Jumlah (B) BALITA 24-59 bulan Laki-laki pada BULAN INI
247 Jumlah (B) BALITA 24-59 bulan Perempuan pada BULAN INI
248 Jumlah (B) BALITA 24-59 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
249 Jumlah (B) BALITA 0-59 bulan Laki-laki pada BULAN INI
250 Jumlah (B) BALITA 0-59 bulan Perempuan pada BULAN INI
251 Jumlah (B) BALITA 0-59 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
252 Jumlah (D') BALITA 0-23 bulan Laki-laki pada BULAN INI
253 Jumlah (D') BALITA 0-23 bulan Perempuan pada BULAN INI
254 Jumlah (D') BALITA 0-23 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI {D' = D - ( O + B )}
255 Jumlah (D') BALITA 24-59 bulan Laki-laki pada BULAN INI
256 Jumlah (D') BALITA 24-59 bulan Perempuan pada BULAN INI
257 Jumlah (D') BALITA 24-59 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI {D' = D - ( O + B )}
258 Jumlah (D') BALITA 0-59 bulan Laki-laki pada BULAN INI
259 Jumlah (D') BALITA 0-59 bulan Perempuan pada BULAN INI
260 Jumlah (D') BALITA 0-59 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI {D' = D - ( O + B )}
261 Jumlah (N) BALITA 0-23 bulan Laki-laki pada BULAN INI
262 Jumlah (N) BALITA 0-23 bulan Perempuan pada BULAN INI
263 Jumlah (N) BALITA 0-23 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
264 Jumlah (N) BALITA 24-59 bulan Laki-laki pada BULAN INI
265 Jumlah (N) BALITA 24-59 bulan Perempuan pada BULAN INI
266 Jumlah (N) BALITA 24-59 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
267 Jumlah (N) BALITA 0-59 bulan Laki-laki pada BULAN INI
268 Jumlah (N) BALITA 0-59 bulan Perempuan pada BULAN INI
269 Jumlah (N) BALITA 0-59 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
270 Jumlah (T) BALITA 0-23 bulan Laki-laki pada BULAN INI
271 Jumlah (T) BALITA 0-23 bulan Perempuan pada BULAN INI
272 Jumlah (T) BALITA 0-23 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
273 Jumlah (T) BALITA 24-59 bulan Laki-laki pada BULAN INI
274 Jumlah (T) BALITA 24-59 bulan Perempuan pada BULAN INI
275 Jumlah (T) BALITA 24-59 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
276 Jumlah (T) BALITA 0-59 bulan Laki-laki pada BULAN INI
277 Jumlah (T) BALITA 0-59 bulan Perempuan pada BULAN INI
278 Jumlah (T) BALITA 0-59 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
279 Jumlah (2T) BALITA 0-23 bulan Laki-laki pada BULAN INI
280 Jumlah (2T) BALITA 0-23 bulan Perempuan pada BULAN INI
281 Jumlah (2T) BALITA 0-23 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
282 Jumlah (2T) BALITA 24-59 bulan Laki-laki pada BULAN INI
283 Jumlah (2T) BALITA 24-59 bulan Perempuan pada BULAN INI
284 Jumlah (2T) BALITA 24-59 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
285 Jumlah (2T) BALITA 0-59 bulan Laki-laki pada BULAN INI
286 Jumlah (2T) BALITA 0-59 bulan Perempuan pada BULAN INI
287 Jumlah (2T) BALITA 0-59 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
288 Jumlah (BGM) BALITA 0-23 bulan Laki-laki pada BULAN INI
289 Jumlah (BGM) BALITA 0-23 bulan Perempuan pada BULAN INI
290 Jumlah (BGM) BALITA 0-23 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
291 Jumlah (BGM) BALITA 24-59 bulan Laki-laki pada BULAN INI
292 Jumlah (BGM) BALITA 24-59 bulan Perempuan pada BULAN INI
293 Jumlah (BGM) BALITA 24-59 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
294 Jumlah (BGM) BALITA 0-59 bulan Laki-laki pada BULAN INI
295 Jumlah (BGM) BALITA 0-59 bulan Perempuan pada BULAN INI
296 Jumlah (BGM) BALITA 0-59 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
297 Jumlah sasaran PROYEKSI ibu hamil TAHUN INI (hanya diisi pada bulan Januari)
298 Jumlah ibu hamil mendapatkan 90 TTD pada BULAN INI
299 Jumlah Ibu Hamil risiko Kurang Energi Kronis (KEK) dengan Lingkar Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm pada BULAN INI
300 Jumlah Ibu Hamil risiko Kurang Energi Kronis (KEK) dengan Lingkar Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm yang mendapat PMT pada BULAN INI
301 Jumlah Kasus BALITA 6-59 bulan KURUS (BB/PB atau BB/TB) -3 SD sampai < -2 SD pada BULAN INI
302 Jumlah kasus BALITA 6-59 bulan KURUS (BB/PB atau BB/TB) -3 SD sampai < -2 SD mendapat PMT pada BULAN INI
303 Jumlah sasaran PROYEKSI ibu Nifas TAHUN INI (hanya diisi pada bulan Januari)
304 Jumlah ibu Nifas mendapatkan Kapsul Vitamin A pada BULAN INI
305 Jumlah sasaran Bayi Baru Lahir pada BULAN INI
306 Jumlah Bayi Baru Lahir mendapat IMD pada BULAN INI
308 Jumlah Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah <2500 gram BULAN INI
309 Jumlah sasaran Ibu Hamil yang diperiksa pada BULAN INI
310 Jumlah Ibu Hamil Anemia pada BULAN INI
311 Jumlah sasaran PROYEKSI BALITA 6-23 bulan yang ada di wilayah kerja pada TAHUN INI (diisi hanya pada bulan JANUARI)
312 Jumlah Balita 6-23 bulan yang mendapat TABURIA
 PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA (SKDN)
BULAN PEBRUARI 2017
PUSKESMAS : DAWAN I
KECAMATAN : DAWAN
KABUPATEN : KLUNGKUNG
PROPINSI : BALI

Jumlah Jumlah Jml Balita yg Jumlah PENCAPAIAN KATAGORI STATUS GIZI Kurang Gizi
Jumlah Jumlah
Jumlah Balita Jumlah Balita 1x dan 2x Balita yg BB- tdk dtng bln Balita yg
Balita Di Balita Naik N + T JML Balita BGM
No DESA Balita Memiliki Tidak Naik nya Tetap/ lalu& dtng baru di

KURANG
timbang BB-nya

BURUK
LEBIH
KMS Turun bln ini timbang K/S D/S N/D' BGM/D

BAIK
N %
(S) (K) (D) (N) 1T 2T (T) (O) (B) D" L B Jml % % % %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 Besan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 2 -6 4 0 4 #DIV/0!

2 Dw Kaler 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 2 -2 0 0 0 #DIV/0!
3 Dw Kelod 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 -1 1 0 1 #DIV/0!
4 Pikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 -9 9 0 9 #DIV/0!
5 Pesinggahan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 -3 3 0 3 #DIV/0!
6 Kusamba 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 4 -10 6 0 6 #DIV/0!
7 Kp Kusamba Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 1 1 2 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 0 Err:509 1 1 2 Err:509

JUMLAH Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 3 1 4 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 8 Err:509 24 1 25 Err:509

Mengetahui : Pikat, 6 Maret 2017

Kepala UPT. Puskesmas Dawan I Pet,Gizi Puskesmas Dawan I

dr Ida Ayu Ketut Sri Handayani I Made Dwinadi Artha

NIP. 197908102006042017 NIP. 19881215 201101 1 003
D'/S N/D

% %
D'=N+T
D'=D-(O+B)
#DIV/0! #DIV/0! N+T=D-(O+B)
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
Err:509 Err:509

Err:509 Err:509
 PUSKESMAS DAWAN I KABUPATEN KLUNGKUNG
BULAN PEBRUARI 2017

Tindal Lanjut
Kondisi Saat Ini Status Gizi Kasifikasi Gizi Buruk Meninggal
tgl Dan
No Nama L/P Alamat Nama Ortu Tgl Lahir Tgl timbang Ditangani di Ditangani Keterangan
ditemukan Umur BB PB/TB Maras Kwashi Mar- Non Penyebabny Tmpt Dgn Tind.
BB/U BB/(TB/PB) a
(Bln) (kg) (cm) mus orkor Kwash. Klinis Perawatan Lain

Konseling
1 Adam Fajar Rudianto L Kp. Kusamba Murodi 13/8/2016 22/02/2017 5/11/2016 6 2.80 52.0 Buruk S.Kurus v lama

Mengetahui : Pikat, 6 Maret 2017

Kepala UPT. Puskesmas Dawan I Pet,Gizi Puskesmas Dawan I

dr Ida Ayu Ketut Sri Handayani I Made Dwinadi Artha

NIP. 197908102006042017 NIP. 19881215 201101 1 003
TB/U
 LAPORAN BALITA GIZI KURANG
DI PUSKESMAS DAWAN I
BULAN PEBRUARI 2017

TANGGAL UMUR BB TB/PB

NO NAMA BALITA ALAMAT NAMA ORANG TUA St. GIZI KET.
LAHIR (BLN) (Kg) (cm)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Ayu Asti Abah, Besan Adi Suriana 24/2/2013 48 11 85 Kurang lama
2 Kd Septianita Abah, Besan Wardani 13/2/2013 48 11.1 86.0 Kurang lama
3 Ayu Astuti Abah, Besan Tama 05/03/2013 47 10.9 86.0 Kurang lama
4 Ayu Saraswati Abah, Besan Sulastra 25/9/2013 41 10.2 80.0 Kurang lama
5 Km Sri Mulya W Sangging, Dw Klod Vina 20/7/12 55 11.7 90 Kurang lama
6 Putu Arya Putra Glogor, Pikat Luh Sri Juliani 16/7/2012 55 11 85 Kurang lama
7 Kd Artha Darma Wiguna Glogor, Pikat Luh Suaspini 12/10/2013 40 10.8 Kurang lama
8 Pt Purnama Yanti Glogor, Pikat kt sandat 23/06/2013 44 11.1 Kurang lama
9 Putu Gd arta wiguna Cempaka, pikat Wy Sudiarsana 12/10/2012 52 12.1 Kurang lama
10 kt revalina astari Cempaka, pikat km putrayasa 28/11/2012 51 12.0 Kurang lama
11 Pt Diah Septiari Cempaka, pikat Kd Suarjana 22/9/2014 29 8.8 Kurang lama
12 Md Meliantari Sente, Pikat Km Suastini 09/05/2013 45 10.6 Kurang lama
13 Kd Dwi Saputra Pangi Kawan,Pikat Md Sudiarta 29/10/2015 16 7.6 Kurang lama (di DPS)
14 Wayan Eka Diantari Pangi Kawan,Pikat Luh Sari 02/07/2015 19 7.3 Kurang lama
15 Pt Agus Darma Jaya Switrayasa, Pesinggahan Ngh Suardana 27/07/2014 31 10.5 93.0 Kurang lama
16 Km Tri Darma Kanginan, Pesinggahan Wy Rupa 14/02/2013 48 12.8 100 baik lama
17 Km Sri Intan Cahyani Pudukdawa, Pesinggahan Dewi Pradnyani 02/03/2013 47 11.5 101 Kurang lama
18 Gede Mahendra tribuana, kusamba I Km Gd Sudarsa 25/10/2013 40 11.1 83 Kurang lama
19 Gede Agus Nuarta bias, Kusamba I W. Sandi Utami 10/09/2013 41 10.5 89.0 Kurang lama,pendek,kurus
20 Km Ari Sedana Agastya Anyar, Kusamba I Nengah Sumita 03/12/2014 27 8.5 80.0 Kurang lama,kurus
21 Gd Yuda Merta P. Pancingan, Kusamba I Rusmiati 04/06/2015 20 7.3 66.0 Kurang baru
22 Kd Cindy A Pande, Kusamba II Gde Mahartika 14/4/2012 58 12.8 89.0 Kurang gangguan tumbang
23 Km Pradnyana Batur, Kusamba II Wyn Suastana 21/11/2014 27 9.0 76.0 Kurang lama
24 Rachel Ukhta Ayu Kp. Kusamba Nur Khaizah 15/9/2015 17 6.5 70.0 Kurang lama,kurus

Mengetahui : Pikat, 6 Maret 2017

Kepala UPT. Puskesmas Dawan I Pet,Gizi Puskesmas Dawan I

dr Ida Ayu Ketut Sri Handayani I Made Dwinadi Artha

NIP. 197908102006042017 NIP. 19881215 201101 1 003
 TB
NO
(Cm)
1 8

#REF! 89

14 17
8 7
22 24
 PELAPORAN BUMIL KEK
DI UPT. PUSKESMAS DAWAN I
BULAN PEBRUARI 2017

Umur Hamil Alamat Umur Hml Kdr Hb LILA Keterangan

No Nama Bumil Nama Suami
(th) ke (mg) g/dl (cm) 32
1 Luh Heny Swandari 19 1 I Putu Arya Arcana Buug, Pikat 22 12 21 baru
2 Misnaya 25 2 Gd Budiawan Glogor, Pikat 40 20.5 lama
3 Wy Arista 24 Sudiarta pangi kawan, Pikat sudah lahir
4 Ni komang Rika Indrayani 20 1 Kadek Artadi Switrayasa, pesinggahan 12 12 22.5 lama
5 Kadek Mini Kusumawati 17 1 Komang Arya Dika Sukahati, Pesinggahan 8 12 22 baru

24
14

12
16

Mengetahui : Pikat, 6 Maret 2017

Kepala UPT. Puskesmas Dawan I Pet,Gizi Puskesmas Dawan I

dr Ida Ayu Ketut Sri Handayani I Made Dwinadi Artha

NIP. 197908102006042017 NIP. 19881215 201101 1 003
 PENGAMATAN POLA KONSUMSI PANGAN KELUARGA
BULAN………………

KABUPATEN : KLUNGKUNG
PUSKESMAS : DAWAN I
PUSTU :

No Nama KK Jumlah Frekuensi Makan Jenis Makanan Jumlah

anggota kel. 3 kali 2 kali 1 kali Tetap Berubah Biasa Berkurang
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah

………………………………
Pet. Pustu ………………

…………………………….
NIP………………………
 PENCATATAN ASI EKSKLUSIF DI UPT.PUSKESMAS DAWAN I
BULAN PEBRUARI 2017

KETERANGAN PEMBERIAN ASI % ASI EKSKLUSIF

NO DESA Total (v+x+R)
V X A R TERKOREKSI
L P L P L P L P
1 Besan 8 7 2 0 0 1 0 0 18 83.33

2 Dw kaler 6 7 2 1 0 0 0 0 16 81.25

3 Dw Kelod 6 4 2 3 0 0 0 0 15 66.67

4 Pikat 10 3 2 1 0 0 0 0 16 81.25

5 Pesinggahan 16 9 6 4 0 0 0 0 35 71.43

6 Kusamba 18 21 5 6 0 0 0 0 50 78.00

7 Kp Kusamba 2 3 0 1 0 0 0 0 6 83.33

JUMLAH 66 54 19 16 0 1 0 0 156 76.92

Ket :
V : Bayi 0 - 5 bulan masih diberi ASI saja
X : Bayi 0 - 5 bulan sudah diberi makanan / minuman lain selain ASI
kecuali obat, vitamin, mineral
A : Bayi 0 - 5 bulan tidak datang kepenimbangan
R : Bayi 0 - 5 bulan kembali diberi ASI saja

Mengetahui : Pikat, 6 Maret 2017

Kepala UPT. Puskesmas Dawan I Pet,Gizi Puskesmas Dawan I

dr Ida Ayu Ketut Sri Handayani I Made Dwinadi Artha

NIP. 197908102006042017 NIP. 19881215 201101 1 003
jml 0-6 bl llus asi-E
25 17 12 5
21 11
22 11
23 16
25 14
45 29
3 3
164 101
 LAPORAN ASI EKSLUSIF

PUSTU :
BULAN :
TAHUN :

PEMANTAUAN AE
NO Posyandu
A0 A1 A2 A3 A4 A5 Dipantau Lulus (AE)

JUMLAH
Keterangan :
A0 : Jumlah bayi 0 bulan
A1 : Jumlah bayi umur 1 bulan
A2 : Jumlah bayi umur 2 bulan
A3 : Jumlah bayi umur 3 bulan
A4 : Jumlah bayi umur 4 bulan
A5 : Jumlah bayi umur 5 bulan
A6 : Jumlah bayi umur 6 bulan = jumlah bayi yang lulus (AE)
Dipantau = Jumlah AO pada 6 (enam) bulan sebelumnya ( Bayi dipantau bulan Juli adalah sama dengan jumlah AO pada
bulan Januari).

………………………………
Pet. Pustu ………………

…………………………….
NIP………………………
 AE
% AE
7 3 5 3 2
2 3 3 2 3
6 3 1 0 6
3 4 4 2 6
3 6 4 2 4
7 8 6 5 9
2 0 4 1 1

ma dengan jumlah AO pada

 LAPORAN DISTRIBUSI KAPSUL VITAMIN A DOSIS TINGGI DI UPT.PUSKESMAS DAWAN I
BULAN PEBRUARI 2017

Sasaran BAYI & ANAK BALITA DAPAT VITAMIN A JUMLAH VITAMIN A (KAPSUL)
No DESA AGUSTUS AGUSTUS Cakupan (%) Stok Terima Dipakai SISA
Posy
BAYI BALITA Bayi Balita Bayi Balita Total biru merah biru merah biru merah biru merah
L P L P L P L P
1 Besan 5 8 10 18 81 71 152 8 10 81 71 18 152 100.00 100.00 100.00 0 0 20 175 20 156 0 19
2 Dawan Kaler 4 8 8 16 56 52 108 8 8 56 52 16 108 100.00 100.00 100.00 0 0 20 110 16 110 4 0
3 Dawan Kelod 4 5 10 15 55 57 112 5 10 55 57 15 112 100.00 100.00 100.00 0 60 50 65 15 125 35 0
4 Pikat 7 19 14 33 86 62 148 19 14 86 62 33 148 100.00 100.00 100.00 0 0 50 200 24 164 26 36
5 Pesinggahan 6 25 27 52 136 118 254 25 27 136 118 52 254 100.00 100.00 100.00 0 0 35 265 35 254 0 11
6 Kusamba 11 32 34 66 200 170 370 32 34 200 170 66 370 100.00 100.00 100.00 0 0 70 370 66 370 4 0
8 Kp Kusamba 1 2 4 6 24 25 49 2 4 24 25 6 49 100.00 100.00 100.00 0 0 6 49 6 49 0 0

Jumlah 38 99 107 206 638 555 1193 99 107 638 555 206 1193 100.00 100.00 100.00 0 60 251 1234 182 1228 69 66

Mengetahui Pikat, 6 Maret 2017

Kepala UPT. Puskesmas Dawan I Pet,Gizi Puskesmas Dawan I

dr Ida Ayu Ketut Sri Handayani I Made Dwinadi Artha

NIP. 197908102006042017 NIP. 19881215 201101 1 003