FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Nama Mahasiswa : Rumah Sakit :

Tgl/Jam Pengkajian : Ruangan :
1. Identitas Klien :
Nama Bayi :
Jenis Kelamin :
Nama Ibu – Ayah :
Alamat :
Diagnosa Medis :
No Reg Bayi / Ibu :
2. Riwayat Kelahiran Bayi :
Tahun Keadaan Jenis
No. L/P BB Lahir Komplikasi Tempat Lahir Ket.
Lahir Bayi Persalinan

3. Status Gravid Ibu

G: ,P: ,A:
Umur Kehamilan :
4. Pemeriksaan Antenatal
HPHT :
Taksiran Partus :
Pemeriksaan kehamilan :
TT :
5. Riwayat Kelahiran
BB hamil / TB :
Keadaan Ibu :
Jenis Persalinan :
Indikasi SC :
Komplikasi Persalinan :
 Persalinan :
6. Keadaa Bayi Baru Lahir
Lahir tanggal :
Jam :
Kelahiran :
Masalah :
BBL :
PB L :
7. Nilai Apgar
Tanda 0 1 2 Jumlah
1. Frekuensi jantung
2. Usaha nafas
3. Tonus otot
4. Refleks
5. Warna kulit
Ket : : Penilaian Menit ke I : Penilaian menit ke 5
8. Pengkajian Fisik
Umur :
KU :
Berat badan Lahir :
Berat Badan Sekarang :
Panjang badan :
HR :
SB :
Pernapasan :
Kepala
Bentuk :

Mata :
 Telinga :

Mulut :

Hidung :

L eher :

.
Tubuh
Warna :

Pergerakan :

Dada :

Jantung dan Paru

Bunyi napas :
Pernapasan : kali/menit.
Denyut jantung (HR) : kali/menit
Perut:

Punggung
Keadaan punggung :

Lanugo :

Genitalia
Anus :
Keadaan labia mayor/minor :

Ektrimitas
Jumlah jari tangan :
Jari kaki :
Pergerakan :

Garis telapak kaki :

Status Neurologis
Refleks – reflleks :
¤ Tendon :

¤ Moro :

¤ Rotting :

¤ Mengisap :

¤ Babinski :
 ¤ Menggenggam :

¤ Menangis :

¤ Menginjak :

¤ Tonus leher :
Nutrisi
Jenis makanan :
Diberikan dengan :
Jumlah yang diberikan :
Neuromuskuler
Ballard skor bayi Maturitas Neuromuskuler
BB : Sikap :
PB : Jendela pergelangan :
HR : kali/ menit Rekoil lengan :
0
S : C Sudut popliteal :
P : kali/menit Tanda scraf :
Tumit ke telinga :
LK : cm Total :
LP : cm Maturitas Fisik
LD : cm Kulit :
PL : cm Lanugo :
PK : 7 cm Garis telapak kaki :
Lila : 8 cm Payudara :
Telinga :
Genitalia :
Total :
Jadi Skor Maturitas :
TUK ( Taksiran Umur Kehamilan ) :
Diagnosa :
 Eliminasi
BAB :
BAK :

9. Data Penunjang