SENSUS HARIAN RAWAT JALAN

NAMA UNIT RAWAT JALAN :

HARI / TANGGAL :

Status Jaminan KUNJUNGAN Keadaan pasien

NO. ICD
NO NAMA PASIEN UMUR JKA As J PS Lain2 B L Pulang Dirujuk Rujuk Diagnosa Nama dokter
RM X
kes Balik

JUMLAH
*) Penyerahan sensus setiap hari setiap pagi pukul 08.00 WIB Petugas

(…………………………………………………)

LAPORAN KUNJUNGAN PASIEN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

JAM : 00.00 s/d 24.00 WIB

HARI / TANGGAL :
 CARA KUN Death
ASAL PASIEN TINDAK LANJUT MATI
PEMBAYARAN JUNGAN On
NO NAMA PASIEN NO.MR UMUR DI Diagnosa Nama dokter
U M K As B L Dtg Rujukan Rawat Di Pulang Arrival
IGD
sendiri dari Rujuk ke (DOA)

JUMLAH
Petugas

(…………………………………………………)

SENSUS HARIAN RAWAT JALAN GIGI DAN MULUT

NAMA UNIT RAWAT JALAN : POLI KESEHATAN GIGI DAN MULUT

HARI / TANGGAL :
CARA
N KUNJUNGAN ASAL PASIEN KEADAAN PASIEN
NAMA PASIEN NO.MR UMUR PEMBAYARAN Jenis Kegiatan DIAGNOSA Nama dokter
O
U M K As B L Dtg sendiri Rujukan Dirawat Di rujuk Pulang
JUMLAH
*) Penyerahan sensus setiap hari setiap pagi pukul 08.00 WIB Petugas

(…………………………………………………)

SENSUS HARIAN KEBIDANAN DAN VK

NAMA UNIT RAWAT JALAN : POLI KEBIDANAN DAN VK (BERSALIN)

HARI / TANGGAL :
NON
Jenis RUJUKAN DARI
CARA RUJUKAN
N Pasien Jenis Kegiatan DI Nama
NAMA PASIEN NO.MR PEMBA- DIAGNOSA MEDIS NON MEDIS Hidup Mati
O (B/L) RUJUK DPJP/Bidan
YARAN RS Bidan Puskes Faskes Hidup Mati Hidup Mati
mas lainnya
*) Penyerahan sensus setiap hari setiap pagi pukul 08.00 WIB Petugas

(…………………………………………………)

SENSUS HARIAN PERINATOLOGI

Hari / Tanggal :
RUJUKAN DARI NON RUJUKAN

NO Jenis Kegiatan MEDIS NON MEDIS DIRUJUK

RS Bidan Puskes Faskes Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Mati Jumlah
mas lainnya Mati Total Mati Total Mati Total
1 Bayi lahir hidup
1.1 ≥ 2500 gram
1.2 < 2500 gram
2 Kematian Perinatal
2.1 Kelahiran Mati
2.2 Mati Neonatal < 7 Hari
3 Sebab Kematian Perinatal
3.1 Asphyxia
3.2 Trauma Kelahiran
3.3 BBLR
3.4 Trauma Neonatorum
3.5 Kelainan Congenital
3.6 ISPA
3.7 Diare
3.8 Lain-Lain
TOTAL
*) Penyerahan sensus setiap hari setiap pagi pukul 08.00 WIB Petugas
 (…………………………………………………)

SENSUS HARIAN KEGIATAN RADIOLOGI

HARI / TANGGAL :
CARA
N KUNJUNGAN ASAL PASIEN DPJP/Petugas
NAMA PASIEN NO.MR UMUR PEMBAYARAN Jenis Kegiatan
O Radiografer
U M K As B L Dtg sendiri Rujukan Rawat Inap

JUMLAH
*) Penyerahan sensus setiap hari setiap pagi pukul 08.00 WIB Petugas

(…………………………………………………)

SENSUS HARIAN KEGIATAN LABORATORIUM

 HARI / TANGGAL :
CARA
N KUNJUNGAN ASAL PASIEN DPJP/Petugas
NAMA PASIEN NO.MR UMUR PEMBAYARAN Jenis Kegiatan
O Radiografer
U M K As B L Dtg sendiri Rujukan Rawat Inap

JUMLAH
*) Penyerahan sensus setiap hari setiap pagi pukul 08.00 WIB Petugas

(…………………………………………………)

SENSUS HARIAN KEGIATAN REHABILITASI MEDIK

HARI / TANGGAL :
CARA
N KUNJUNGAN ASAL PASIEN DPJP/Petugas
NAMA PASIEN NO.MR UMUR PEMBAYARAN Jenis Kegiatan
O Radiografer
U M K As B L Dtg sendiri Rujukan Rawat Inap
JUMLAH
*) Penyerahan sensus setiap hari setiap pagi pukul 08.00 WIB Petugas

(…………………………………………………)

SENSUS HARIAN KEGIATAN PENGADAAN OBAT, PENULISAN DAN PELAYANAN RESEP

HARI / TANGGAL :
A. Pengadaan Obat
NO GOLONGAN OBAT JUMLAH ITEM JUMLAH ITEM OBAT YANG JUMLAH ITEM OBAT FORMULARIUM
OBAT TERSEDIA DI RUMAH SAKIT TERSEDIA DI RUMAH SAKIT
1. Obat Generik ( Formularium + Non Formularium)
2 Obat Non Generik Formularium
3 Obat Non Generik Non Formularium
Total

B. Penulisan Resep dan Pelayanan Resep

NO GOLONGAN OBAT RAWAT JALAN IGD RAWAT INAP
1. Obat Generik ( Formularium + Non Formularium)
2 Obat Non Generik Formularium
3 Obat Non Generik Non Formularium
 Total
*) Penyerahan sensus setiap tanggal 1 setiap bulan

Petugas

(…………………………………………………)