Anda di halaman 1dari 1

Kepada Yth.

Direktur Pelayanan Medik

RSUD dr. Soetomo Surabaya

di Tempat

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan telaah mengenai permohonan implant pasien Departemen/SMF
Orthopedi dan Traumatologi sebagai berikut :

Nama pasien : Tn. Sugeng Harianto

Umur : 49 Tahun

No. RM : 12735853

Ruangan : Bedah Flamboyan

Status : JKN

Diagnosis : Closed Fraktur Tibial Plateau Dextra Schatzker VI + Closed Fraktru Head Fibula
Dextra tanpa lesi Peroneal

Implant : Illizarov System

Alasan klinis : Pasien dengan patah tulang tertutup pada sendi sehingga harus dikerjakan
dengan illizarov sebagai penggantinya.

Rencana : Hybrid Illizarov dengan Arthroscopic Assisted

Hormat kami,

Jeffry Andrianus, dr., Sp.OT(K)

Anda mungkin juga menyukai