BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Patient safety (keselamatan pasien) adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman. Patient safety merupakan assement resiko,
identifikasi yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisa insiden.
Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjut serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya dilakukan (Permenkes RI No 1691, 2011).
Pasien jatuh diartikan sebagai insiden di rumah sakit yang sering terjadi yang
dapat mengakibatkan cedera serius bahkan kematian. Pencegahan risiko jatuh merupakan
sasaran keselamatan pasien keenam dan penting untuk dilakukan karena pasien jatuh
menjadi suatu insiden yang sangat mengkhawatirkan pada seluruh pasien rawat inap dan
menjadi adverse event kedua terbanyak dalam perawatan kesehatan setelah kesalahan
pengobatan.
Di Indonesia data terkait insiden pasien jatuh berdasarkan laporan dari kongres
XII PERSI pada tahun 2012 menunjukan bahwa insiden pasien jatuh termasuk ke dalam
tiga besar insiden medis rumah sakit dan menduduki peringkat kedua setelah medicine
error. Data dari laporan tersebut memperlihatkan bahwa sebanyak 34 kasus atau setara
14% insiden jatuh di Rumah Sakit di Indonesia. Hal ini membuktikan bahwa insiden
pasien jatuh masih tinggi dan masih jauh dari standar akreditasi yang menyatakan untuk
insiden pasien jatuh diharapkan tidak terjadi di rumah sakit atau 0% kejadian.

1.2 Rumusan Masalah

1. Bagaimana pengkajian resiko jatuh pada anak ?
2. Bagaimana pengkajian resiko jatuh pada dewasa ?
3. Bagaimana pengkajian resiko jatuh pada lansia ?

1.3 Tujuan Penulisan

Makalah ini bertujuan agar dapat diketahuinya serta dapat dipahami bagaimana
melakukan pengkajian resiko jatuh pada anak, dewasa, dan juga lansia
 BAB II
PEMBAHASAN

Pengkajian risiko jatuh merupakan langkah awal dari program pengurangan risiko
pasien jatuh. Pengkajian risiko pasien jatuh merupakan metode pengukuran risiko pasien
untuk jatuh yang dilakukan oleh petugas kesehatan pada semua pasien yang menjalani
rawat inap, bertujuan memberikan perhatian khusus pada pasien yang berisiko untuk jatuh
dibandingkan dengan yang tidak memiliki risiko untuk jatuh dan meminimalkan atau
mencegah jumlah kejadian pasien jatuh dan cedera. Pengkajian risiko jatuh pada pasien
dilaksanakan saat pasien pertama kali masuk ke rumah sakit dan saat pasien mengalami
perubahan status klinis (Boushon, dkk, 2008).
Pelaksanaan pengkajian risiko jatuh pada pasien yang tidak terlaksana dengan
baik disebabkan oleh beberapa kelalaian di rumah sakit. Berdasarkan penelitian Boushon
(2008) menyebutkan bahwa beberapa jenis kelalaian yang berhubungan dengan
pengkajian pasien berisiko jatuh meliputi:tidak adanya standar prosedur untuk
pengkajian, tidak mampu mengidentifikasi pasien terhadap peningkatan risiko cedera
akibat jatuh, tidak mampu mengelola pengkajian, terlambat mengelola pengkajian, tidak
adanya waktu yang konsisten untuk menilai kembali perubahan kondisi pasien, gagal
mengenali keterbatasan dari alat skrining risiko jatuh dan gagal mengkaji kembali kondisi
pasien selama dirawat di rumah sakit.
Pelayanan keperawatan berperan penting dalam penyelenggara upaya menjaga
mutu pelayanan kesehatan dirumah sakit yang menjadi standar pertama dalam standar
kinerja professional perawat, ternasuk keselamatan pasien. Keselamatan pasien bagi
perawat tidak hanya menjadi pedoman tentang apa yang harus dilakukan, bahkan sebagai
komitmen yang tertuang dalam kode etik perawat dalam pemberian pelayanan yang
aman, sesuai dengan kompetensi (Ariastuti, dkk 2013).
Dalam standar Joint Commission International (JCI) terdapat upaya
penanggulangan kejadian pasien jatuh di rumah sakit. Terutama disebutkan dalam sesi 1,
bagian 1 yaitu International Patient Safety Goals (IPSG), khususnya Sasaran 6 yaitu
‘Mengurangi Risiko Pasien Jatuh’ mengungkapkan bahwa sebagian besar cedera pada
pasien rawat inap terjadi karena jatuh, dimana dalam hal ini pihak rumah sakit seharusnya
melaksanakan asesmen risiko jatuh, evaluasi risiko pasien terhadap jatuh dan segera
bertindak mengurangi risiko terjatuh serta cedera yang diakibatkannya menjadi sangat
diperlukan. Rumah sakit menetapkan program mengurangi risiko jatuh berdasarkan
prosedur yang tepat. Program ini memantau konsekuensi yang diinginkan dan
konsekuensi yang tidak diinginkan dari tindakan yang diambil untuk mengurangi risiko
jatuh. Rumah sakit harus melaksanakan program ini, oleh karena itu standar JCI sasaran
ke 6 ini disebutkan rumah sakit perlu menyusun cara pendekatan untuk mengurangi risiko
cedera yang menimpa pasien akibat jatuh (Setyarini, 2013).
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem di mana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi asesmen resiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem tersebut diharapkan dapat
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan. (Panduan Nasional
Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Depkes R.I. 2008)
Pelaksanaan screening pasien risiko jatuh dilakukan oleh perawat dengan
menggunakan form screening pasien risiko jatuh terdiri dari tiga yaitu Humpty Dumpty
Scale untuk pasien anak, Morse Fall Scale (MFS) untuk pasien dewasa, dan Ontario
modified straftify-sidney Scoring untuk pengkajian jatuh pada usia lanjut.

2.1 Pengkajian Resiko Jatuh pada Anak

Pengkajian resiko jatuh pada anak menggunakan Humpty Dumpty Scale
Perameter Kriteria Nilai Skor
Usia < 3 Tahun 4
3 – 7 Tahun 3
7 – 13 Tahun 2
≥ 13 Tahun 1
Jenis Kelamin Laki – Laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis, 3
respiratorik, dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, pusing, dsb )
Gangguan perilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
 Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan 3
dirinya
Lupa akan adanya keterbatasan
Orientasi baik terhadap diri
sendiri
Faktor lingkungan Riwayat jatuh / bayi diletakkan 4
ditempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu / 3
bayi diletakkan dalam tempat
tidur bayi / perabotan rumah
Pasien diletakkan ditempat tidur 2
Area diluar rumah sakit 1
Respon Terhadap : Dalam 24 jam 3
1. Pembedahan / Dalam 48 jam 2
sedasi / anastesi 48 jam atau tidak menjalani 1
2. Menggunakan pembedahan / sedasi / anastesi.
medikamentos. Penggunaan multiple : sedatif, 3
obat hypnosis, barbiturat,
fenotiazin, anti depresan,
pencahar, deuretik, narkose
Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya / 1
tidak ada medikasi

Skor Asesmen Resiko Jatuh : Skor Minimum 7, Skor Maximum 23

Tingkat Risiko Skor Humpty Dumpty Tindakan
Risiko Rendah 7 – 11 Pencegahan jatuh standar
Risiko Tinggi ≥ 12 Pencegahan jatuh resiko tinggi

2.2 Pengkajian Resiko Jatuh pada Dewasa & Lansia

Morse Fall Scale (MFS), skala ini biasa dipakai untuk mengukur tingkat resiko
jatuh pada orang dewasa dan lansia. MFS merupakan salah satu instrumen yang dapat
digunakan untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko jatuh. Dengan menghitung skor
MFS pada pasien dapat ditentukan risiko jatuh dari pasien tersebut, sehingga dengan
demikian dapat diupayakan pencegahan jatuh yang perlu dilakukan. Pengkajian resiko
jatuh dilakukan pada saat pasien baru masuk ruangan,setiap shift, pernah terjadi jatuh,
dilakukan bila ada perubahan status mental sesuai dengan prosedur yaitu SPO.
Lanjut usia harus dicegah agar tidak jatuh dengan cara mengidentifikasi faktor
resiko, menilai, dan mengawasi keseimbangan dan gaya berjalan, mengatur serta
mengatasi faktor situasional. Metode cepat dan sederhana yang digunakan untuk menilai
kemungkinan jatuh pada klien lansia adalah dengan menggunakan Morse Fall Scale
(MFS). Skala ini terdiri dari enam variable yang cepat dan mudah untuk digunakan, dan
telah terbukti memiliki validitas prediktif dan reabilitas interrater. MFS digunakan secara
luas dalam pengaturan perawatan akut maupun dan pelayanan perawatan jangka di rumah
sakit.
Berikut ini ada skala yang digunakan untuk melakukan pengkajian resiko jatuh
lansia dengan menggunakan Morse Fall Scale. Penilaian dalam MFS terdiri dari enam
item yaitu riwayat jatuh, diagnosis penyakit, bantuan berjalan, terapi intravena, gaya
berjalan,dan status mental. Riwayat jatuh mendapatkan skor 25 jika pasien telah
mengalami jatuh selama masuk rumah sakit/panti atau jika ada riwayat mengalami jatuh
secara fisiologis, seperti ; gangguan gaya berjalan sebelum masuk panti. Jika pasien
pernah memilki riwayat jatuh mendapat skor 0. Catatan tambahan jika pasien jatuh untuk
pertama kalinya, maka skor nya segera bertambah 25. Diagnosis Sekunder dinilai dengan
skor 15 jika terdapat lebih dari satu diagnosis medis yang terdaftar pada status pasien,
jika tidak, skor 0.
Bantuan Berjalan dinilai sebagai 0 jika pasien berjalan tanpa bantuan berjalan
(bahkan jika dibantu oleh perawat), menggunakan kursi roda, atau istirahat di tempat tidur
dan tidak bangun dari tempat tidur sama sekali. Jika pasien menggunakan kruk, tongkat,
atau walker, item ini mendapat skor 15, jika pasien berpindah atau berjalan dengan
mencengkeram ke furnitur untuk dukungan, skor item ini 30. Terapi intravena dinilai
sebagai 20 jika pasien menggunakan intravena terapi atau heparin yang dimasukkan, jika
tidak, maka skor penilaian adalah 0. Gaya berjalan yang normal ditandai dengan kepala
yang tegak saat berjalan, lengan berayun bebas di samping, dan berjalan tanpa ragu-ragu.
Item ini mendapatkan skor 0.
Gaya berjalan yang lemah mendapat skor 10 yaitu pasien yang membungkuk
tetapi mampu mengangkat kepala sambil berjalan tanpa kehilangan keseimbangan.
Langkah yang pendek dan acak pasien mungkin terjadi. Gaya berjalan dengan gangguan
mendapat skor 20 yaitu pasien yang memiliki kesulitan bangkit dari kursi, mencoba untuk
bangun dengan mendorong di lengan kursi / atau dengan memantulkan (yaitu, dengan
menggunakan beberapa upaya untuk naik). Kepala pasien turun, dan ia mengamati tanah.
Karena keterbatasan keseimbangan pasien, pasien menggenggam ke furnitur, dukungan
orang, atau bantuan berjalan dengan dukungan dan tidak dapat berjalan tanpa bantuan ini.
Status mental diukur dengan memeriksa pasien itu sendiri dalam penilaian
kemampuan untuk melakukan ambulasi. Tanyakan pasien, "Apakah Anda bisa pergi
kamar mandi sendiri atau apakah Anda perlu bantuan?" Jika jawaban pasien menilai
kemampuan sendiri secara konsisten dengan urutan rawat jalan, pasien dinilai sebagai
normal dan mendapat skor 0. Jika respon pasien tidak konsisten dengan intervensi
keperawatan atau jika respon pasien tidak realistis, maka pasien dianggapmelebih-
lebihkan kemampuan sendiri dan memilki keterbatasan pelupa dinilai dengan skor 15.
Penilaian dan Tingkat resiko dihitung dan dicatat pada grafik pasien. Tingkat
resiko dan tindakan yang direkomendasikan (misalnya tidak ada intervensi diperlukan,
intervensi pencegahan standar, intervensi pencegahan resiko tinggi) kemudian
diidentifikasi. Skor MFS 0-24 memiliki level resiko tidak ada resiko sehingga tindakan
yang diperlukan adalah perawatan dasar yang baik. Skor MFS 25-50 termasuk dalam
level resiko rendah dan tindakan yang diperlukan adalah melakukan intervensi
pencegahan jatuh standar. Skor MFS ≥ 51 termasuk dalam level resiko tinggi dan
tindakan yang diperlukan melakukan intervensi pencegahan jatuh tinggi.

MORSE FALL SCALE (SKALA JATUH MORSE)

No Pengkajian Skala Nilai Ket

1 Riwayat jatuh :
Apakah pasien pernah jatuh Tidak 0
dalam 3 bulan terakhir. Ya 25
2 Diagnosa sekunder :
Apakah pasien memiliki Tidak 0
lebih dari satu penyakit. Ya 15
3 Alat bantu jalan :
Bedrest / dibantu perawat 0
Kruk / tongkat / walker. 15
 Berpegangan pada benda - 30
benda sekitar.
(Kursi, lemari, meja).

4 Teraphy intravena :
Apakah saat ini lansia Tidak 0
terpasang infus. Ya 20
5 Gaya Berjalan / cara
Berpindah:
Normal / Besrest / immobile 0
(tidak dapat bergerak
sendiri)
Lemah tidak bertenaga. 10
Gangguan atau tidak normal 20
(pincang atau diseret).
6 Status mental :
Pasien menyadari kondisi 0
dirinya.
Pasien mengalami 15
keterbatasan daya ingat.
Total nilai
Berdasarkan nilai dari table diatas nanti kita akan dapat mengklasifikasikan atau
mendapatkan nilai sehingga kita dapat menentukan tingkat resiko jatuh dari pasien yang
kita nilai dengan ketentuan skala morse dibawah ini.

Tingkatan Resiko Nilai MPS Tindakan

Tidak Beresiko 0 - 24 Perawatan dasar
Resiko Rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi
Pencegahan jatuh standar.
Resiko Tinggi ≥51 Pelaksanaan intervensi
Pencegahan jatuh resiko tinggi

Selain penggunaan Morse Fall Scale, pada lansia juga menggunakan Skala resiko
jatuh Ontario Modified Stratify - Sydney Scroring
 SKALA RESIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING UNTUK GERIATRI
No Parameter Skrining Jawaban Keterangan Nilai Skor
1 Riwayat Jatuh Apakah pasien datang kerumah sakit karena jatuh? Ya/Tidak Salah satu jawaban Ya = 6
Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 Ya/Tidak
bulan terakhir ini?
2 Status Mental Apakah pasien delirium? (Tidak dapat membuat Ya/Tidak Salah satu jawaban Ya = 14
keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan
daya ingat)
Apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan Ya/Tidak
waktu, tempat atau orang)
Apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, Ya/Tidak
gelisah, dan cemas)
3 Penglihatan Apakah pasien memakai kacamata? Ya/Tidak Salah satu jawaban Ya = 1
Apakah pasien mengeluh adanya penglihatan Ya/Tidak
buram?
Apakah pasien mempunyai Glaukoma/ Katarak/ Ya/Tidak
degenerasi makula?
4 Kebiasaan berkemih Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? Ya/Tidak Ya = 2
(frekuensi, urgensi, inkontinensia, nokturia)
5 Transfer (dari tempat Mandiri (boleh memakai alat bantu jalan) 0
 tidur ke kursi dan Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam 1 Jumlah nilai transfer dan
kembali lagi ke tempat pengawasan mobilitas.
tidur) Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) 2 Jika nilai total 0 - 3 maka
Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan 3 skor = 0.
total Jika nilai total 4 - 6, maka
6 Mobilitas Mandiri (Boleh menggunakkan alat bantu jalan) 0 skor = 7
berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/ fisik ) 1
menggunakan kursi roda 2
imobilisasi 3

Keterangan skor :
0-5 = resiko rendah
6-16 = resiko sedang
17-30 = resiko tinggi