INSTALASI FARMASI DOKUMEN FARMASI PENDERITA Lembar Ke : 1

RSU: IRNA/ Ruangan :

DFP 1-LEMBAR PENGOBATAN

Name : Alasan MRS : i Patient ID :10.45.84.09

Address : Diagnosis : Room No. : 13
Age : Riwayat Penyakit: Pharmacy :
Height : cm Weight: kg Gender :P
Admission Date : Nama Dokter : Dr. S
Discharge :

JENIS OBAT Tanggal Pemberian Obat (Mulai MRS)

N
Nama Regimen
O
Dagang/Gene Dosis 20/10 21/10 22/10 23/10 24/10
.
rik
1
.
2
.

3
.

4
.
5
.
6
.

1
 7
.
8
.
9
.
1
0
.
1
1
.
1
2
.
1
3
.
1
4
.
1
5
.

Catatan :
 Riwayat pengobatan :
 USG Abdomen (19/8/13) :
 CXR (26/8/13) :
 Colonoscopy (23/10/13) :

2
 Status pasien : a. Umum b. Askes c. Inhealt d. Jamkesmas e. Jamkesda f. PKS g. JPKTH h. SKTM i. Lain-lain…..

Nama Pasien : RM : 10.45.84.09 IRNA/Ruangan : Lembar Ke :

No Data Klinik Normal

1 TD <130/80
2 Nadi 60-80x/menit
3 RR 18-20x/menit
4 Suhu 36-37 ± 0,3 °C
5 KU/GCS Baik/456
6 BAB hitam Negative
7 BAB disertai darah Negative
8 Nyeri perut bawah Negative
9. Bising usus Negative

3
 DATA LABORATORIUM

Tanggal
No DATA LAB Nilai Normal

Darah Lengkap
1 Hb 11-18 g/dL
2 WBC 4,5-10,5 x 103 /µl
3 Trombosit 150-400 103 /µl
Tanggal
No DATA LAB Nilai Normal

SE
4 K 3,8-5,0 mmol/L
5 Na 136-114 mmol/L
6 Cl 97-103 mmol/L
7 Ca 7,6-11,0 mg/dL
RFT
8 BUN 10-20 mg/dL
9 SCr 0,5-1,2 mg/dL
BGA
10 pH 7,35-7,45

4
 11 PCO2 35-45 mmHg
12 PO2 80-107 mmol/L
13 HCO3 21-25 mmol/L
14 BE -3,5 - +2,0
15 SaO2

16 SGOT < 38 U/L

17 SGPT < 41 U/L
18 Bili Total 0,3-1

19 Albumin 3,4-5.0 g/dL

20 GDA 14-121 mg/dL
21 GD 2 jam PP
22 CRP Kimia 0,0-0,90 mg/L

23 Leu Negative
24 Leukosit 0-5 / Lp

LEMBARAN PENGKAJIAN OBAT

5
Mul Jenis Rute Dosis Berhenti Indikasi obat Tepat atau Komentar dan Alasan
ai obat tidak tepat

INSTALASI FARMASI

6
 RSU

DFP 2-LEMBAR PENGKAJIAN OBAT

Nama : No. DMK : 10.45.84.09 Dokter : Dr. S

Umur Ruangan : Farmasis : Hengky Habibi, S.Farm
BB : kg TB: cm

No. Hari/Tanggal Kode Uraian Masalah Rekomendasi/Saran Tindak Lanjut

Masalah
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.

Kode Masalah :
1. Indikasi c. Kontra Indikasi b. Kekurangan (under 7. Lama pemberian c. Hasil Lab
a. Tidak ada indikasi 2. Pemilihan Obat dose) 8. Interaksi obat: 9. ESO/ ADR/ Alergi
b. Ada indikasi,tidak ada 3. Dosis obat 4. Interval pemberian a. Obat 10. Ketidaksesuaian RM
terapi a. Kelebihan (over dose) 5. Cara/waktu pemberian b. Makanan/minum dengan :
6. Rute Pemberian Obat

7
 a. Resep 12. Stabilitas sediaan injeksi 15. Ketersediaan 16. Kepatuhan
b. Buku Injeksi 13. Sterilitas sediaan injeksi obat/kegagalan 17. Duplikasi terapi
11. Kesalahan penulisan resep 14. Kompatibilitas obat mendapatkan obat 18. Lain-lain.

8
INSTALASI FARMASI
RSU

DFP 3-LEMBAR MONITORING EFEK SAMPING OBAT (AKTUAL)

Nama : No. DMK : 10.45.84.09 Dokter : Dr. S

Umur : 70 Tahun BB : kg TB: cm Ruangan : Farmasis : Hengky Habibi, S.Farm

Hari dan Manifestasi ESO Nama Regimen Cara Mengatasi ESO Evaluasi
No
Tanggal Obat Dosis
.
Tgl Uraian
1.

2.

3.

4.

9
INSTALASI FARMASI
RSU

DFP 4-FORM RENCANA KERJA FARMASIS DAN LEMBAR PEMANTAUAN

Nama : Umur : 70 Tahun BB : kg No. DMK : 10.45.84.09 Dokter : Dr. S

TB: cm Ruangan : pandan wangi Farmasis : Hengky Habibi, S.Farm

Recommendatio Date/Time
Pharmacotherapeutic Monitoring Desired Monitoring
ns for therapy
Goal Parameter Endpoint(s) Frequency 19/10 21/10 22/10 24/10

10
INSTALASI FARMASI
RSU

DFP 5-LEMBAR KONSELING

Nama : No. DMK : 10.45.84.09 Dokter : Dr. S

Umur : BB : kg TB: cm Ruangan : Farmasis : Hengky Habibi, S.Farm

Uraian Rekomendasi/Saran

11
12