INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI PUSK

1 Nama Puskesmas : Puskesmas Kotabaru

2 Alamat (Desa, RTRW, lokasi) : Desa Tou Timur RT/RW 007/003 Kec. Kotabaru
3 Pimpinan/Penaggung Jawab : Bertolomeus E. Rimba
4 Jumlah Karyawan : 67
5 No Registrasi

Berilah tanda List (√) pada kondisi yang sesuai di kolom 4 dan 6

STANDAR BAKU MUTU

NO VARIABEL KADAR TERTINGGI

YANG
DIPERKENANKAN

1 2 3
I AIR
Standar Baku Mutu
1 Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien rawat jalan *) 15.20
2 Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien rawat inap *) 40.6
3 tersedia air dengan kualitas air minum untuk keperluan diruang bersalin* 100

Parameter Fisik wajib air untuk untuk keperluan higiene sanitasi *)

4 Kekeruhan 25
5 Warna 50
6 Zat pada terlarut (total Dissolved Solid) 1000
7 suhu udara ± 3
Suhu
8 Rasa tidak berasa
9 Bau tidak berbau

Parameter Biologi wajib air untuk keperluan higiene sanitasi *)

10 Total coliform 50
11 E Coli 0

Parameter Kimia wajib air untuk keperluan higiene sanitasi *)

12 PH 65.85
13 Besi 1
14 Fluorida 1,5
15 kesadahan (CaCO3) 500
16 Mangan 0,5
17 Nitrat, sebagai N 10
18 Nitrit, sebagai N 1
19 Sianiada 0,1
20 Deterjen 0,05
21 Pestisida 0,1

Parameter Fisik wajib air minum *)

22 Bau
23 Warna 15
24 Zat padat terlarut (total Dissolved Solid) 500
25 Kekeruhan 5
26 Rasa

27 Suhu Suhu udara ± 3

STANDAR BAKU MUTU

NO VARIABEL
KADAR TERTINGGI
YANG
DIPERKENANKAN
1 2 3
Parameter Biologi wajib air minum *)
28 E coli 0
29 Total Bakteri KoliForm 0

Parameter Kimia wajib air minum *)

30 Arsen 0,01
31 Fluorida 1,5
32 Total Kromium 0,05
33 Kadmium 0,003
34 Nitrit (sebagai NO2) 3
35 Nitrat (sebagai NO3) 50
36 Sianida 0,07
37 Selenium 0,01
38 Alumunium 0,2
39 Besi 0,3
40 Kesadahan 500
41 Khlorida 250
42 Mangan 0,4
43 Pli 6,6. 8,5
44 Seng 3
45 Sulfat 250
46 Tembaga 2
47 Amonia 1,5

Persayaratan Kesehatan
48 Air untuk keperluan higiene sanitasi tersedia sepamjang waktu*)
49 Air minum tersedia sepanjang waktu*)

II UDARA
Standar Baku Mutu
50 Kualitas Fisik 200
51 Pencahayaan ruangan pemeriksaan umum *) 200
52 Pencahayaan ruangan pemeriksaan Gigi dan Mulut *) 200
53 Pencahayaan ruangan farmasi*) 300
54 Pencahayaan ruangan Laboratorium*) 300
55 Pencahayaan ruangan tindakan*) 300
56 Pencahayaan ruangan gawat darurat*) 40 - 70
57 Kelembaban*) 0,15 - 0,50
58 Kayu Ventilasi Udara*) ≤ 45
59 Kebisingan didalam bangunan Puskesmas ≤ 55
60 Particulate Metter (PM)2.5*) ≤ 35
61 Particulate Metter (PM 10) ≤ 70

Kualitas Biologi
62 Angka jamur total 1000
63 Angka kuman total*) 500

pesyaratan kesehatan
64 Puskesmas bebas dari asap rokok*)
65 Lingkungan Pukesmas tidak banyak debu*)
66
Pencahayaan ruang pemeriksaan umum, ruang tindakan dan ruang gawat
darurat dapat melakukan kegiatan dengan cahaya yang terang tanpa bantuan
penerangan pada siang hari*)
67 Udara di dalam Puskesmas tidak pengap/terasa segar/terasa nyaman*)
68 Udara di dalam Puskesmas tidak berbau*)

STANDAR BAKU MUTU

NO VARIABEL KADAR TERTINGGI

YANG
DIPERKENANKAN
1 2 3
III PANGAN
69

Standar Baku mutu dan persyaratan kesehatan lingkungan menggunakan

Peraturan Higienis Sanitasi Pangan yang berlaku sesuai dengan jenis tempat
pengelolaan pangan (TPM) yang ada di wilayah Puskesmas *)
IV SARANA DAN BANGUNAN
 Standar Baku Mutu

70 Lebar Koridor 2,40

71 Tinggi langit-langit ≥ 2,80

72 Lebar bukaan pintu utama dan ruang gawat darurat ≥ 120

73 Lebar bukaan pintu yang bukan akses brankas ≥ 90

74 Lebar daun pintu khusus untuk KM/WC di ruang perawatan dan pintu KM/WC
≥ 90
penyandang disabilitas

75 Jumlah sarana WC/Urinoir untuk disabilitas 1

76 jumlah sarana kamar mandi dan WC
Puskesmas non rawat inap bagi karyawan laki laki dan perempuan 1

Puskesmas non rawat inap bagi pengunjung laki laki dan perempuan 1

Puskesmas rawat inap bagi karyawan laki laki dan perempuan 1

Puskesmas rawat inap bagi pengunjung laki laki dan perempuan 3

77 Jumlah tempat sampah 2

Persyaratan Kesehatan

78 Tersedia lahan parkir

79 Puskesmas berpagar

80 Atap kuat, tidak bocor,tahan lama dan tidak menjadi tempat perindukan vektor

81 Langit langit harus kuat,berwarna terang dan mudah dibersihkan,tanpa profil

dan terlihat tanpa sambungan (seamless)

82 Dinding harus keras,rata,tidak berpori tidak menyebabkan silau, kedap air

mudah dibersihkan dan tidak ada sambungan

83 Dinding laboratorium harus tahan bahan kimia mudah dibersihkan tidak

berpori

84 Tempat sampah yang terbuat dari bahan yang kuat cukup ringan dan tahan
karat kedap air dan mudah dibersihkan

85 Lubang ventilasi dilengkapi kawat kasa nyamuk

86 pintu ruangan harus terbuka keluar

87 Lantai harus kuat kedap air permukaan rata tidak licin warna terang mudah
dibersihkan dan dengan sambungan seminimal mungkin

88 Dinding KM/WC harus kedap air dilapisi keramik setebal 150 cm

89 Pintu khusus KM/Wcdiruang perawatan dan pintu KM/WC penyandang

disabilitas harus terbuka keluar

90 Material pintu untuk KM/WC harus kedap air

91 Lantai Kamar mandi/WC terbuat dari bahan yang tidak licin dan air
buangannya tidak boleh tergenang

92 Pintu kamar mandi/WC harus mudah dibuka dan ditutup

KM/WC umum untuk penyandang disabilitas dilengkapi dengan pegangan
93 rambat (handrail)yang memiliki posisi dari ketinggian disesuaikan dengan
pengguna kursi roda dan penyandang disabilitas lainnya
94 tersedia alat sanitasi di kamr mandi/WC (sikat,desinfektan,dll)

95 Pada setiap luang penyaluran air limbah diruangan harus dilengkapi dengan
saringan (Kamar madi,WC dan dll)

96 Tersedia Septic tank dengan resapan dan secara rutin dilakukan penyedotan

STANDAR BAKU MUTU

NO VARIABEL KADAR TERTINGGI
YANG
DIPERKENANKAN
1 2 3

LIMBAH CAIR

97 Tersedia instalasi pengolahan air limbah (IPAL) dengan kapasitas memadahi yang
dilengkapi dengan alat pengukur debit*)

98 Pada Outlet IPAL dilakukan pemeriksaan kualitas air limbah setiap 3 bulan sekali
dengan hasil memenuhi baku mutu*)

99 Tersedia tempat khusus bahan kimia dan Lab. Farmasi, dll

100 Tersedia alat pelindung dan APD bagi petugas limbah cair masker, sarung tangan dan
sepatu
101 Saluran air limbah harus terpisah dengan saluran air hujan

102 Saluran pembuangan air limbah tertutup kedap air dengan kemiringan

103 Tersedia bak kontrol/lubang pemeriksaan pada jarak minimal 5 meter atau setiap ada
perubahan aliran atau mendapatkan tambahan aliran dari pipa lain

Limbah medis padat

104 Terpilah limbah medis dengan non medis*)

105 Tersedia wadah limbah medis sesuai jenisnya dan memenuhi syarat
106
Tersedia tempat penyimpanan sementara (TP5) Limbah B3 berizin dengan ventilasi dan
penerangan memadahi dilengkapi dengan alat pemadam kebakaran*)
107 Tersedia log book Limbah B3

108 Tersedia timbangan limbah B3

109
Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) bagi petugas seperti masker dan sarung tangan

110 Pengolahan limbah secara mandiri atau bekerjasama (MOU) dengan pihak ke III berijin
*)

V
VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT
Standar Baku mutu

111 100
Angka bebas jentik (AB) *)
112 <2
Angka rata-rata populasi lalat *)
113 <2
Angka rata-rata populasi kecoa *)

Persyaratan kesehatan

114 Semua ruang dipuskesmas harus bebas dari tanda tanda keberadaan kecoa (bau
kencing,keberadaan telur/ookinet *)
115 Semua ruang dipuskesmas harus bebas dari tanda tanda keberadaan tikus (bau
kencing,bebas gigitan kotoran *)
116 Tidak ditemukannya lalat dipuskesmas
117 Di Lingkungan Puskesmas hrs bebas kucing & anjing *)

JUMLAH

SKOR

REKOMENDASI :

CATATAN :
Cara menghitung skor adalah jumlah Variabel yang memenuhi persyaratan (MS) dibagi dengan jumlah total Variabel (117)dikali 100 %
Contoh jumlah variabel MS = 100, maka perhitungan skor sebagai berikut
Skor - 100/117*100 % = 85,47 %
KESIMPULAN:
Setelah dilakukan Ispeksi kesehatan lingkungan maka variabel yang memenuhi persyaratan adalah 100, maka skore adalah 85,47 %
INTERPRESTASI HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
Yang dikatakan memenuhi syarat kesehatan adalah skore ≥ 70 % termasuk memenuhi KRITERIA UTAMA MINIMAL (tanda bintang (*) )
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah skore ≤ 70 % termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah skore ≤ 70 % tetapi tidak memenuhi KRITERIA UTAMA MINIMAL

INSPEKSI KESEHATAN LINGKU

1. Nama sekolah :
2. Alamat (Desa Rt/Rw lokasi ) :
3. Pimpinan / penanggung jawab :
4. Jumlah Karyawan :
5. Jumlah Siswa :
6. No. Izin Usaha :
7. Puskesmas

Berilah tanda cek List (√) pada kondisi yang sesuai

STANDAR BAKU MUTU

NO VARIABEL KADAR TERTINGGI
YANG
DIPERKENANKAN
1 2 3
I
AIR
Standar Baku Mutu

1 15
Tersedia air bersih

Kualitas fisik
2 50
Warna
3 25
Kekeruhan
4
Bau

kualitas biologi
5 0
E. Coli

Kualitas kimia
6 6,5 -08,5
PH
7 1
Fo
8 0,5
Mn
Persyaratan kesehatan

9
Air bersih sepanjang waktu

II
UDARA
Standar Baku Mutu

Kualitas fisik
10 200 - 300
Pencanayaan ruang kelas
11 200 - 300
Pencanayaan ruang perpustakaan
12 200 - 300
Pencanayaan ruang laboratorium
13 40 - 60
Kelambaban
14 0,15 - 0,25
Laju ventilasi udara
15 45
Kebisingan
16 35
PM2,5

Kualitas biologi
17 < 700
Angka kuman
Persyaratan kesehatan

18 Sekolah bebas dari asap rokok

Lingkungan sekolah tidak banyak debu

19
Pencahayaan ruang kelas dapat untuk membaca buku dengan jelas tanpa bantuan
20 penerangan pada siang hari

21 Udara dalam ruang sekolah tidak pengap/terasa segar/terasa nyaman

22 Udara dalam ruang sekolah tidak berbau

III PANGAN
Standar baku mutu dan persyaratan kesehatan lingkungan menggunakan
peraturan yang berlaku terkait Hygiene dan sanitasi pangan di kantin

23 Untuk pangan menggunakan IKL Kantin

IV Sarana dan bangunan

Standar baku mutu

> 2,5
24 Jarak papan tulis dengan murid terdepan
<9
25 Jarak papan tulis dengan murid belakang
1,75
26 Kepadatan kelas
30
27 Lebar anak tangga
20
28 Tinggi anak tangga
29 Lebar tangga/luas tangga
≥ 150
STANDAR BAKU MUTU
NO VARIABEL

KADAR TERTINGGI
YANG
1 2 DIPERKENANKAN
30 Jumlah sarana WC/Urinoir 1 : 40
1 : 25

Persyaratan Kesehatan

31
Tidak ada penanganan (halaman sekolah, atap dan talang)

32 Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah

33 Dinding tidak berjamur

34 Dinding tidak di cat dengan kapur

35 Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak retak,tidak licin,mudah dibersihkan

36 Tangga harus dilengkapi dengan pegangan tangan

37 Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan sabun disetiap kelas

38 Kamar mandi bersih dan tidak berbau

40 Ventilasi dan penerangan mandi cukup

41 Lantai kamar mandi kedap air,tidak licin,tidak ada genagan air

42 Kamar madi/WC tersedia air bersih dan sabun

43 Tersedia tempat sampah organik dan anorganik disetiap ruangan

44 Tidak ada sampah yang berserakan

45 Tersedia tempat pembuangan sementara (TPS)sampah

46 Tidakmsampah membusuk/berbau TPS

47 Air limbah mengalir dengan lancar

48 Tersedia penampungan air limbah yang tertutup

49 Tersedia septis tank dalam kondisi baik (tidak pecah,tidak bocor)

50 Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi

51 Tidak tersedia penampungan air permanen dikamarmandi/WC

V
VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT

Standar baku mutu

52 Angka bebas jentik 100

53 Angka rata rata populasi lalat < 2

54 Angka rata rata populasi kecoa <2

JUMLAH
Jumlah Total 54

Cara menghitung skore adalah jumlah Variabel yang memenuhi persyaratan sehat / jumlah total variabel
Contoh :
Setelah dilakukan Inspeksi kesling, maka variabel yang memenuhi persyaratan adalah 30 (termasuk variabel utama minimal), maka sko
TAN LINGKUNGAN DI PUSKESMAS

otabaru

HASIL PENGAMATAN IKL

STANDAR BAKU MUTU
I II

SATUAN HASIL KETERANGAN HASIL KETERANGAN

4 6 7 8

liter/org/hr √
liter/org/hr √
liter/org/hr √

NTU
TCU
mg/I
*c
√
± √

CFU/100ml sampel
CFU/100ml sampel

mg/I
mg/I
mg/I
 mg/I
mg/I
mg/I
mg/I
mg/I
mg/I
mg/I

√ tidak bau
TCU
MG/I
NTU
√ tidak rasa
*C

HASIL PENGAMATAN IKL

STANDAR BAKU MUTU
I II

SATUAN HASIL KETERANGAN HASIL KETERANGAN

 4 5 6 7 8

CFU/100 ml sampel
CFU/100 ml sampel

mg/I
mg/I
mg/I
mg/I
mg/I
mg/I
mg/I
mg/I
mg/I
mg/I
mg/I
mg/I
mg/I
mg/I
mg/I
mg/I
mg/I
mg/I

√
√

lux
 lux
lux
lux
lux
lux
%Rh
meter/detik
db(A)
db(A)
µg/m3
µg/m3

CFU/m3
CFU/m3

√
√

HASIL PENGAMATAN IKL

STANDAR BAKU MUTU
I II

SATUAN HASIL KETERANGAN HASIL KETERANGAN

4 6 7 8
 meter √

meter √

meter √

meter √

meter

Minimal (laki-
laki/perempuan)

Kamar mandi dan

WC per 15 orang

Kamar mandi dan

WC per 40 orang

Kamar madi dan WC

per 15 orang √
Kamar mandi dan
WC per 10 orang √
1 buah
Per ruangan √ 1 buah

√
 √

HASIL PENGAMATAN IKL

STANDAR BAKU MUTU
I II

SATUAN HASIL KETERANGAN HASIL KETERANGAN

4 6 7 8 9

√
tidak ada alat pengukur debit

√
 √

% √

ekor

ekor

√
otal Variabel (117)dikali 100 %

maka skore adalah 85,47 %

MINIMAL (tanda bintang (*) )

UTAMA MINIMAL

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

HASIL PENGAMATAN IKL

STANDAR BAKU MUTU
I II

SATUAN KET HASIL REKOMENDASI HASIL REKOMENDASI

4 5 6 7 8 9

liter/org/hr

TCU
 NTU

tidak berbau

jml/100ml sampel

mg/I

mg/I

mg/I

lux

lux

lux

m3/menit/org

dB(A)

µg/m3 dalam 24 jam

CFU/m3
 meter

meter

m2/murid Minimal

cm Minimal

cm Maksimal

cm
STANDAR BAKU MUTU HASIL PENGAMATAN IKL
I II

SATUAN KET HASIL REKOMENDASI HASIL REKOMENDASI

Laki laki Minimal

perempuan
 %

ekor

ekor

k variabel utama minimal), maka skore adalah 30/54 X 100 % = 55,5%