PENGISIAN FORMULIR TINDAKAN INVASIF DAN NON INVASIF

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Pp/015/III/2015 00 1 dari 2
RSIA. KIRANA
MANADO

Ditetapkan,
Direktur RSIA. Kirana Manado
SPO
(STANDAR
PROSEDUR Tanggal Terbit
OPERASIONAL)
dr. Jeanny Jenifer Setiono, Sp.OG, MARS

Untuk semua tindakan invasif dan non invasif harus melakukan

PENGERTIAN pencatatan tindakan di formulir laporan tindakan.

1. Sebagai acuan untuk mengisi formulir tindakan.

2. Melaksanakan program keselamatan pasien.
TUJUAN 3. Sebagai alat bukti bila terjadi gugatan atau complain.
4. Sebagai wadah komunikasi PPA (Profesionalpemberiasuhan) dalam
memberikan pelayanan terhadap pasien.

KEBIJAKAN 1. RSIA. Kirana Manado memutuskan untuk semua tindakan invasive

dan non invasif yang dilakukan di RSIA. Kirana Manado harus
sesuai dengan spo yang telah diterapkan di RSIA. Kirana Manado.
2. RSIA. Kirana Manado memutuskan untuk setiap tindakan invasive
dan non invasif yang telah dilakukan terhadap pasien harus membuat
laporan tindakan di formulir tindakan.
3. RSIA. Kirana Manado memutuskan untuk setiap pasien yang
melakukan tindakan invasive dan non invasif harus dibuat laporan
tindakan dan dicantumkan kedalam rekam medis pasien (RM 32).
 PENGISIAN FORMULIR TINDAKAN INVASIF DAN NON INVASIF

No. Dokumen No. Revisi Halaman

PP/015/III/2014 00 2 dari 2
RSIA. KIRANA
MANADO
A. Nama : diisi dengan nama lengkap pasien.
B. RM/Medical Record : diisi dengan nomor rekam medis pasien yang
diberikan dari rekam medis yang terdiri dari 6 (enam) digit angka
secara lengkap.
PROSEDUR C. Tanggal Lahir pasien meliuputi tanggal, bulan dan tahun.
D. Tanggal : diisi dengan tanggal tindakan dilakukan.
E. Ruangan : diisi dengan ruangan mana pasien dirawat.
F. Nama dokter : diisi dengan nama dokter yang melakukan tindakan.
G. Nama asisten : diisi dengan nama petugas yang mendampingin
dokter melakukan tindakan.
H. Nama perawat : diisi dengan nama perawat yang mendampingi
dokter melakukan tindakan.
I. Diagnosa : diagnosa diisi oleh dokter yang melakukan tindakan.
J. Jam tindakan dimulai : diisi dengan jam tindakan mulai dilakukan.
K. Jam tindakan selesai : diisi dengan jam tindakan sudah selesai
dilakukan.
L. Lama anastesi : diisi dengan berapa lama anastesi dilakukan

UNIT TERKAIT RUANG PERAWATAN, ICU, OK, UGD, RADIOLOGI, RUANG

ENDOSCOPY, COLONOSCOPY.