RUMAH SAKIT MITRA SEHAT MANDIRI SIDOARJO

Jl. Raya Krian – Mojosari KM 3 Tropodo, Krian, Sidoarjo, Kode

pos.61262
Telp / Fax : 031 99891626
E-mail: rumkit.msms@gmail.com

KOISIONER KEPUASAN PELAYANAN RS. MSM

MOHON BERIKAN TANDA (X) PADA JAWABAN YANG ANDA PILIH.

NO NAMA

1 JENIS KELAMIN

2 LAMA PERAWATAN

Keterangan cara pengisian :

Berilah tanda (X) untuk setiap pernyataan ini sesuai dengan “KENYATAAN” yang diterima
dalam pelayanan pada kolom ;
1. SANGAT TIDAK PUAS
2. TIDAK PUAS
3. CUKUP PUAS
4. PUAS
5. SANGAT PUAS

Dan berilah tanda (X) pada setiap pernyataan tentang “HARAPAN” terhadap Rumah Sakit
berdasarkan seberapa pentingkah pernyataan itu bagi anda.

NO PERNYATAAN KENYATAAN HARAPAN

A TANGIBLES/NYATA 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 Bangunan RS terlihat indah dan bersih
2 RS memiliki ruang tunggu yang cukup nyaman,
WC dan air
3
Ruangan di RS memiliki peralatan yang lengkap
4 Tenaga medis dan karyawan berpenampilan rapi
dan bersih
5 RS memiliki papan petunjuk yang jelas

KENYATAAN HARAPAN
B EMPATHY/EMPATI
1 3 4 5 1 2 3 4 5
1 Dokter memberikan waktu pelayanan yang
cukup kepada pasien
 RUMAH SAKIT MITRA SEHAT MANDIRI SIDOARJO
Jl. Raya Krian – Mojosari KM 3 Tropodo, Krian, Sidoarjo, Kode
pos.61262
Telp / Fax : 031 99891626
E-mail: rumkit.msms@gmail.com

2 Perawat memberikan pelayanan sesuai dengan

keinginan dan memahami kebutuhan pasien
3 Perawat memperhatikan sungguh-sungguh
kepada pasien

4 Dokter mendengarkan keluhan tentang penyakit

yang anda derita serta memberikan jalan keluar
dalam konsultasi
5 Perawat dalam melayani bersikap ramah dan
sopan.

KENYATAAN HARAPAN
C REABILITY/KEANDALAN
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 Tenaga medis memberikan pelayanan teliti, hati-hati

dan tepat waktu sesuai yang dijanjikan
2 Tenaga medis dan lainnya membantu jika ada
permasalahan pasien

3 Perawat memberitahu jenis penyakit secara lengkap,

memberitahu cara perawatan dan cara minum obat

4 Tenaga medis memberikan informasi kepada pasien

sebelum pelayanan diberikan

5 Tenaga medis menerangkan tindakan yang akan

dilakukan

KENYATAAN HARAPAN
D RESPONSIVENESS/KETANGGAPAN
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 Tenaga medis bersedia menanggapi keluhan pasien
2 Perawat tanggap melayani pasien
3 Tenaga medis menerima dan melayani dengan baik
Tenaga medis melakukan tindakan secara cepat dan
4
tepat
5 Tenaga Medis melakukan tindakan sesuai prosedur
 RUMAH SAKIT MITRA SEHAT MANDIRI SIDOARJO
Jl. Raya Krian – Mojosari KM 3 Tropodo, Krian, Sidoarjo, Kode
pos.61262
Telp / Fax : 031 99891626
E-mail: rumkit.msms@gmail.com

KENYATAAN HARAPAN
E ASSURANCE/KEPASTIAN
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Dokter mempunyai kemampuan dan pengetahuan
1 dalam menetapkan diagnosa penyakit anda cukup
baik sehingga mampu menjawab setiap pertanyaan
pasien secara meyakinkan
2 Tenaga Medis menyiapkan obat-obatan/ alat medis
yang lengkap
Tenaga Medis bersikap cekatan serta menghargai
3
pasien
4 Dokter melayani dengan sikap meyakinkan sehingga
pasien merasa aman
5 Tenaga Medis mempunyai catatan medis pasien

Sidoarjo, 23 April 2018

Mengetahui

Misbahul Ulum
Humas dan Marketing