INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD BALIKPAPAN

ASESMEN NYERI PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK (HUMPTY DUMPTY SCORING) Penilaian Resiko Jatuh Pada Pasien Gangguan Jiwa (EDMONSON)
FLACC (Faces, Legs, Activity, Cry, Consolability) Scale untuk usia 3 bulan sd 6 tahun PARAMETER KRITERIA NILAI SKOR PARAMETER KRITERIA
Dibawah 3 tahun 4 UMUR < 50 th
TOTAL SKOR
3 – 7 tahun 3 50 – 79 th
UMUR
8 – 13 tahun 2 ≥ 80 th

14 - 18 tahun 1 STATUS MENTAL Kesadaran / Orientasi baik

Laki – laki 3 Ada kecemasan / agitasi
JENIS KELAMIN
Perempuan 2 Kadang – kadang bingung

Kelainan Neurologi 4 Confusion / Disorientasi

Gangguan oksigenasi (Pernapasan, Anemia, Dehidrasi,
DIAGNOSIS
anoreksia, Sinkop, Sakit kepala, dll)
Kelemahan Fisik / Kelainan Psikis
Diagnosis lainnya
Tidak Memahami keterbatasan
GGN. KOGNITIF Lupa Keterbatasan
Orientasi terhadap kelemahan
FAKTOR Riwayat jatuh dari tempat tidur saat Bayi - Anak
LINGKUNGAN Menggunakan alat bantu (Box atau Mebel)
Pasien berada di tempat tidur
Pasien berada diluar area ruang perawatan
Wong Baker Face Scale & Visual Analogue Scale (VAS) atau Numeric Rating Scale (NRS)
RESPON OP ≤ 24jam / ≤48 jam / ≥ 48 jam
TOTAL SKOR Obat sedatif, Hipnotik, Barbiturat, Phenotiazin
PENGGUNAAN
Penggunaan salah satu obat di atas
OBAT
Pengobatan lain
Total Skor
Ket: Resiko Rendah (RR) ( Skor 7-11)
Resiko Tinggi (RT) (Skor ≥ 12) (Lingkari)
Nama & Paraf yang melakukan pengkajian
3 POLA BAB ./ BAK Mampu mengontrol BAB/BAK dengan baik
2 Memakai dower catheter/Ostomy
1 BAB/BAK dibantu
3 Inkontenisia, nocturia, frequensi
2 PENGOBATAN Tidak memakai obat-obatan
1 Memakai obat-obatan jantung
4 Memakai obat psikotropik termasuk benzidazepin dan antidepresan
3 Atau pemakaian obat anasthesi, nyeri dalam 24 jam terakhir
2 DIAGNOSIS Gangguan bipolar / Schizoafektif
1 Penyalahgunaan alkohol/zat lain
2/3/2001 Gangguan depresi mayor
3 Gangguan demensia/dilirium
2 AMBULASI / Mobilisasi mandiri
1 KESEIMBANGAN Mobilisasi pakai alat bantu
Vertigo/hipotensi orthostatic / kelemahan anggota gerak
Tidak siap / butuh bantuan & kewaspadaan dalam kemampuan diri
Tidak siap / lupa keterbatasan diri
NUTRISI Intake makan/minum kurang dalam 24 jam terakhir
Makan minum cukup
GANGGUAN TIDUR Tidak ada gangguan tidur

Deskripsi Nyeri Tipe Nyeri Ada laporan gangguan tidur yang dilaporkan pasien, keluarga, atau staf

□ Terbakar □ Tertusuk □ Akut < 3 bulan □ Akut dan kronik RIWAYAT JATUH Tidak ada riwayat jatuh

□ Tertindih benda □ Berdenyut □ Kronik > 3 bulan □ Durasi Nyeri Ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir

□ Ngilu/ Pegal □ Perih Total Skor

□ Kram a Ket : Tidak berisiko jatuh bila skor < 90 (TR)

Nyeri meningkat akibat Nyeri berkurang ketika Berisiko jatuh bila skor ≥ 90 (R) (Lingkari)

□ Bergerak □ Menarik Nafas □ Istirahat □ Diberi obat Nama & Paraf yang melakukan pengkajian

□ Duduk □ Batuk □ Kompres hangat/ dingin □ Lain-lain

□ Berdiri □ Lain-lain □ Relaksasi
□ Berjalan
 RM 2.1 Revisi 01
RSUD BALIKPAPAN INSTALASI GAWAT DARURAT NO. RM:
Nama Pasien :...................................................□ Rujukan :.............................................
TRIASE PRIMER Tanggal Lahir :................................................... □ Non rujukan/ datang sendiri
Tanggal:....../......../........jam:.......... Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan □ Ambulans □ Non ambulans
KETERANGAN SINGKAT KONDISI PASIEN

ALGORITMA TRIASE (dibuat berdasarkan : Emergency Severity Index, version 4)

 PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALIKPAPAN
TRIASE SEKUNDER
Jl. Mayjend Sutoyo RT 01 No. 30 Kelurahan Gn.Sari Ulu
(ASESMEN MEDIS DAN KEPERAWATAN PASIEN
No.Telp.(0542)-792022, 792028, 792029, 792030, 792032, 792033
INSTALASI GAWAT DARURAT)
email: rsud.bpn@gmail.com

Nama Pasien : Agama □ Islam □ Kristen protestan □ Katolik □ Hindu □ Budha □ Lain2

Tempat/ Tanggal lahir : Telepon :

Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan Nilai - nilai dan Budaya Pasien

Alamat :
PETUGAS TRIASE SEKUNDER MULAI PENANGANAN JENIS KASUS
□ Tim Resusitasi Tanggal : □ Trauma □ Kebidanan
□ KSM : Jam : □ Non Trauma □ Anak
INTERVENSI PREHOSPITAL
□ Cervical Collar □ Defibrilasi □ VTP □ Balut/ bidai □ NGT □ Obat
□ RJP □ Intubasi □ Dekompresi jarum/ WSD □ Kateter urine □ Infus □ Tidak ada

SURVEI PRIMER
PENILAIAN BAYI BARU LAHIR JALAN NAPAS* PERNAPASAN*

Cukup bulan □ Ya □ Tidak Patensi : □ Bebas □ Obstruksi Napas : □ Spontan □ Apneu □ Gasping

Cairan amnion jernih □ Ya □ Tidak □ Stridor □ Gurgling □ Snoring Sianosis : □ Sentral □ Perifer

Bernapas/ menangis □ Ya □ Tidak Risiko aspirasi : □ Perdarahan □ Vomitus □ Nasal flare □ Retraksi otot □ Posisi tripod

Tonus otot baik □ Ya □ Tidak Deviasi trakea : □ Kanan □ Kiri Jejas dinding dada : □ Kanan □ Kiri

Trauma : □ Fasial □ Leher □ Inhalasi Dada ketinggalan gerak : □ Kanan □ Kiri

Skor APGAR
□ Korpal asing :............................................. □ Perkusi dada :

PENILAIAN ANAK □ Vesikuler paru :

Penampilan □ SpO2 :

Kesimpulan : □ Aman □ Mengancam jiwa Kesimpulan : □ Aman □ Mengancam jiwa

Usaha Napas SIRKULASI* DISABILITAS*

Nadi : □ Kuat □ Lemah □ Tidak teraba GCS : E V M

Akral : □ Hangat □ Dingin □ Pupil :.........................................................

Perfusi Kulit Kulit : □ Normal □ Pucat □ Sianosis □ Refleks cahaya :........................................

Suara jantung : □ Jelas □ Muffled Lateralisasi : □ Kanan □ Kiri

JVP : □ Normal □ Meningkat EKSPOSUR

TANDA VITAL □ CRT :.............................detik □ Deformitas □ Laserasi

Tekanan Darah mmHg Perdarahan : □ Eksternal □ Internal □ Ekskoriasi □ Amputasi

Frekuensi Nadi x/ menit □ Hematom □ Fraktur

Frekuensi napas x/ menit □ Penetrasi □ Perdarahan
Kesimpulan : □ Aman □ Mengancam jiwa
Suhu °C □ Luka bakar □ Tidak tampak jelas

SURVEI SEKUNDER
ANAMNESIS REKONSILIASI OBAT

Alergi

Obat yang dikonsumsi :

*Pilih yang sesuai 1
 INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD BALIKPAPAN
PEMERIKSAAN FISIK
DEPAN BELAKANG Kondisi Umum :

Kepala :

Leher :

Thoraks depan belakang Abdomen :

Ekstremitas :

Lain - Lain

FUNGSIONAL ANTOPOMETRI SKRINING NUTRISI (Y=YA / T=TIDAK)

Alat bantu : BB : kg Apakah IMT < 18,5 kg/m2
1 Y / T
Prothesa : 2 Apakah pasien kehilangan berat badan 5% dalam 3 bulan terakhir? Y / T
Cacat tubuh : TB : cm 3 Apakah asupan makan pasien kurang dalam 1 minggu terakhir? Y / T
4 Apakah pasien menderita penyakit berat? Y / T
ADL : □ Mandiri * Cara menghitung IMT : = BB / TB2 dalam M
□ Dibantu Jika ada jawaban ya 1 atau lebih maka berarti sudah harus dikonsul ke Ahli Gizi
Jika perlu tindak lanjut maka dikonsulkan ke DPJP
RIWAYAT PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS KERJA
PENYEBAB
□ Kecelakaan lalu lintas □ Penyakit
□ Kecelakaan kerja □ Alergi
□ Kecelakaan lain □ Kehamilan
□ Kekerasan / rudapaksa □ Lain - lain
RE-TRIASE

LEVEL 1 LEVEL 2 LEVEL 3 LEVEL 4 LEVEL 5 D.O.A

RESUSITASI Risiko tinggi Klinis stabil Klinis stabil Klinis stabil (Death On Arrival)
Delirium/ letargis/ disorientasi Tindakan di IGD ≥ 2 Tindakan di IGD ≥ 1 Tindakan di IGD ≥ 0
Nyeri / distress psikis berat
RENCANA TINDAKAN DAN EVALUASI (Terapi / diagnostik / konsultasi)
JAM

KONDISI AKHIR PASIEN

KEPUTUSAN / TINDAK LANJUT Jam Alasan
□ Membaik □ Memburuk
□ Rujuk KSM: □ Indikasi medis □ Tetap □ Meninggal

□ Operasi: □ Indikasi sosial

□ Rawat Inap, di : □ Diijinkan dokter DOKTER

□ Pulang (kontrol di klinik : □ Atas permintaan sendiri

□ Pindah Rumah Sakit □ Tempat penuh

□ Dinyatakan Meninggal ...............................................

Tanda tangan & nama lengkap
2
 INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD BALIKPAPAN
ASESMEN NYERI PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK (HUMPTY DUMPTY SCORING)
FLACC (Faces, Legs, Activity, Cry, Consolability) Scale untuk usia 3 bulan sd 6 tahun
Keterangan :
TOTAL
SKOR 7 sd 11
resiko rendah
≥ 12
resiko tinggi

TOTAL
SKOR :

Wong Baker Face Scale & Visual Analogue Scale (VAS) atau Numeric Rating
Scale (NRS)
TOTAL SKOR

PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA (MORSE FALL SCALE)

Keterangan

skor ≥ 51 resiko tinggi

tidak resiko
Deskripsi Nyeri Tipe Nyeri skor 0-50 jatuh atau
□ Terbakar □ Tertusuk □ Akut < 3 bulan □ Akut dan kronik resiko rendah
□ Tertindih benda□ Berdenyut □ Kronik > 3 bulan □ Durasi Nyeri
TOTAL SKOR
□ Ngilu/ Pegal □ Perih
□ Kram
Nyeri meningkat akibat Nyeri berkurang ketika
□ Bergerak □ Menarik Nafas □ Istirahat □ Diberi obat
□ Duduk □ Batuk □ Kompres hangat/ dingin □ Lain-lain
□ Berdiri □ Lain-lain □ Relaksasi
□ Berjalan
3
 INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD BALIKPAPAN
Nama Pasien Jenis Kelamin : □ Laki - laki

ASUHAN KEPERAWATAN Tanggal Lahir □ Perempuan

Tanggal : Jam :

EVALUASI KEPERAWATAN / TINDAK LANJUT PERAWAT / BIDAN

(.......................................................)
Tanda tangan & nama lengkap
5
INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD BALIKPAPAN