PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALIKPAPAN Nama :………………………………….

Jl. May Jend Sutoyo RT.01 No.30 Gn. Sari Ulu Tgl Lahir :………………………………….
No. Telp. (0542) 792022, 792028, 792029, 792032, 792033 No. RM :………………………………….
email : rsud_bpn@gmail.com

ADULT OBSERVATION CHART

DATE
TIME
≥ 30 3
21 - 29 2
15 - 20 1
Resp 12 - 14 0
10 - 11 1
8-9 2
<8 3
≥ 130 3
111 - 129 2
101 - 110 1
Heart Rate 60 - 100 0
51 - 59 1
40 - 50 2
< 40 3
> 95 0
90 - 94 1
SPO₂ 85 - 89 2
< 85 3
Oxygen
Lt / mnt
Flow Rate
≥ 180 3
170 - 179 2
150 - 169 1
101 - 149 0
Systolic BP
81 - 100 1
71 - 80 2
≤ 70 3
Diastolic BP
mmHg
Value
> 39, 6 3
38,6 - 39,5 2
37,6 - 38,5 1
36 - 37,7 0
Temp
35,1 - 35,9 1
34 - 35 2
≤ 34 3
Perfusion
sec
(CRT)
AVPU Score Alert 0
Voice 1
Pain 2
Unresponsive 3
Urine < 20 ml / hr 3
Output ≤ 30 ml/hr 2
≤ 50 ml/hr 1
60 ml/hr 0
Pain Score 0 - 10
RR
HR
SpO2
SCORE BP
Temp
AVPU
4 Hour UOP
TOTAL
JUMLAHKAN :
1. JUMLAHKAN SKOR DARI SELURUH PARAMETER
2. ISI DENGAN MENULIS ANGKA DILEMBAR OBSERVASI SESUAI DENGAN PARAMETER
3. HITUNG SKOR DAN LAKUKAN TATA LAKSANA SESUAI ALGORITME

ALGORITME
1. HIJAU (Skor 1 - 3 )
2. Kuning (Skor 4 - 5 )
3. ORANGE (Skor 6-7)
4. MERAH (Skor > 8)
: Pasien dalam kondisi stabil, lanjutkan observasi / 4 jam
: Pengkajian ulang dilakukan oleh PP/PJ Shift. Jika skor akurat PP harus menentukan tindakan
thd kondisi pasien & observasi ulang dilakukan /2 jam. Pastikan kondisi pasien tercatat di CPPT
: Pengkajian ulang dilakukan oleh PP/PJ Shift diketahui oleh dokter jaga. Dokter jaga harus
melaporkan ke DPJP dan memberikan instruksi tatalaksana pada pasien tsb. Observasi setiap jam
: Lakukan tatalaksana kegawatan pada pasien ( aktifkan Code Blue ). Monitor Tanda Vital setiap jam.
 PEDIATRIC OBSERVATION CHART FOR 0 - 1 YEARS
DATE

TIME

> 95 0

SPO₂ 90 - 94 1

< 90 2

Nafas Berat 2
PERNAFASAN

Sedang 1

No Distress 0

Ngorok / Wheeze 1

Stridor 2
AVPU Alert 0
Score
Voice 1

Pain 2

> 180 2

161 - 180 1
HEART
110 - 160 0
RATE
90 - 109 1

< 90 2

> 50 2

41 - 50 1

RESP 30 - 40 0

25 - 29 1

< 25 2

> 39 2

37, 6 - 39 1

TEMP 36 - 37, 5 0

35 - 35,9 1

< 35 2
NIPS

Perfusion
sec
(CRT)
SPO₂

BREATHING

AVPU
SCORE
HR

RESP
TEMP
TOTAL
JUMLAHKAN :
1. JUMLAHKAN SKOR DARI SELURUH PARAMETER
2. ISI DENGAN MENULIS ANGKA DILEMBAR OBSERVASI SESUAI DENGAN PARAMETER
3. HITUNG SKOR DAN LAKUKAN TATA LAKSANA SESUAI ALGORITME

ALGORITME
1. HIJAU (Skor 0-2)
2. KUNING (Skor 3-4 )
3. MERAH (Skor 5-7)
: Pasien dalam kondisi stabil, lanjutkan observasi / 4 jam
: Pengkajian ulang dilakukan oleh PP/PJ Shift. Jika skor akurat PP harus menentukan tindakan
thd kondisi pasien & observasi ulang dilakukan /2 jam. Pastikan kondisi pasien tercatat di CPPT
: Lakukan tatalaksana kegawatan pada pasien ( aktifkan Code Blue ). Monitor Tanda Vital setiap jam.
 PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALIKPAPAN Nama :
Jl. May Jend Sutoyo RT.01 No.30 Gn. Sari Ulu Tgl Lahir :
No. Telp. (0542) 792022, 792028, 792029, 792032, 792033 No. RM :

email : rsud_bpn@gmail.com
PEDIATRIC OBSERVATION CHART FOR 1 - 2 YEARS

DATE

TIME

> 95 0

SPO₂ 90 - 94 1

< 90 2

Nafas Berat 2
PERNAPASAN

Sedang 1

No Distress 0

Ngorok / Wheeze 1

Stridor 2

Alert 0
AVPU
Voice 1
Score
Pain 2

> 170 2

151 - 170 1
HEART
100 - 150 0
RATE
90 - 99 1

< 90 2

> 50 2

36 - 50 1

RESP 25 - 35 0

20 - 24 1

< 20 2

> 40 2

38,5 - 40 1

TEMP 36 - 38,4 0

35 - 35,9 1

< 35 2
Wong Baker Pain Scale

Perfusion
sec
(CRT)
SPO₂

BREATHING
SCORE

AVPU

HR

RESP

TEMP
TOTAL
JUMLAHKAN : WONG BAKER FACES SCALE
1. JUMLAHKAN SKOR DARI SELURUH PARAMETER
2. ISI DENGAN MENULIS ANGKA DILEMBAR OBSERVASI SESUAI DENGAN PARAMETER
3. HITUNG SKOR DAN LAKUKAN TATA LAKSANA SESUAI ALGORITME

ALGORITME
1. HIJAU (Skor 0-2) : Pasien dalam kondisi stabil, lanjutkan observasi / 4 jam
2. KUNING (Skor 3-4 ) : Pengkajian ulang dilakukan oleh PP/PJ Shift. Jika skor akurat PP harus menentukan tindakan
thd kondisi pasien & observasi ulang dilakukan /2 jam. Pastikan kondisi pasien tercatat di CPPT
3. MERAH (Skor 5-7) : Lakukan tatalaksana kegawatan pada pasien ( aktifkan Code Blue ). Monitor Tanda Vital setiap jam.
 PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALIKPAPAN Nama
Jl. May Jend Sutoyo RT.01 No.30 Gn. Sari Ulu Tgl Lahir
No. Telp. (0542) 792022, 792028, 792029, 792032, 792033 No. RM
email : rsud_bpn@gmail.com
PEDIATRIC EARLY WARNING SCORE (OBSERVATION CHART) FOR 5 - 12 YEARS
DATE
TIME
SPO₂ > 95 0
90 - 94 1
< 90 2
Nafas Berat 2
BREATHING

Sedang 1
No Distress 0
Ngorok / Wheeze 1
Stridor 2
AVPU Alert 0
Score Voice 1
Pain 2
HR > 150 2
121 - 150 1
80 - 120 0
70 - 79 1
< 70 2
RESP > 40 2
26 - 40 1
20 - 25 0
15 - 19 1
< 15 2
TEMP > 40 2
38,5 - 40 1
36 - 38,4 0
35 - 35,9 1
< 35 2
WONG BAKER PAIN SCALE
Perfusion
sec
(CRT)
SPO₂
BREATHING
SCORE

AVPU
HR
RESP
TEMP
TOTAL
JUMLAHKAN : WONG BAKER PAIN SCALE
1. JUMLAHKAN SKOR DARI SELURUH PARAMETER
2. ISI DENGAN MENULIS ANGKA DILEMBAR OBSERVASI SESUAI DENGAN PARAMETER
3. HITUNG SKOR DAN LAKUKAN TATA LAKSANA SESUAI ALGORITME

ALGORITME
1. HIJAU (Skor 0-2) : Pasien dalam kondisi stabil, lanjutkan observasi / 4 jam
2. KUNING (Skor 3-4 ) : Pengkajian ulang dilakukan oleh PP/PJ Shift. Jika skor akurat PP harus menentukan tindakan
thd kondisi pasien & observasi ulang dilakukan /2 jam. Pastikan kondisi pasien tercatat di CPP
3. MERAH (Skor 5-7) : Lakukan tatalaksana kegawatan pada pasien ( aktifkan Code Blue ). Monitor Tanda Vital setiap
 RM 3.6 d Rev.00

:
:
:

FOR 5 - 12 YEARS

WONG BAKER PAIN SCALE

 s menentukan tindakan
i pasien tercatat di CPPT
Monitor Tanda Vital setiap jam.
 PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALIKPAPAN Tanggal Lahir :
Jl. May Jend Sutoyo RT.01 No.30 Gn. Sari Ulu No. RM :
No. Telp. (0542) 792022, 792028, 792029, 792032, 792033
email : rsud_bpn@gmail.com
NEWBORN OBSERVATION CHART
Berat Lahir : kg Usia Gestasi :
DATE
TIME
> 38
37, 5 - 38
TEMP 36,5 - 37, 4
36,0 - 36,4
< 36
> 70
51 - 70
RESP 31 - 50
20 - 30
< 20

GRUNTING (YES/NO)

180 - 219
160 - 179
HEART
100 - 159
RATE
80 - 99
< 80
PINK (> 95 %)
COLOUR
90 - 94
(SpO2)
DUSKY/BLUE (< 90 %)
AKTIF
GELISAH
NEURO SULIT DI BANGUNKAN

KEJANG
NIPS
YELLOW
SCORE

RED
 ALL OBSERVATION IN WHITE LANJUTKAN OBSERVASI PER 4 JAM / SESUAI PERMINTAAN

RESPONSE ONE IN YELLOW Pengkajian ulang dilakukan oleh PP/PJ Shift diketahui oleh dokter jaga. Dokter jaga harus melaporkan ke DPJP dan
memberikan instruksi tatalaksana pada pasien tsb. Observasi / 30 menit
TWO IN YELLOW OR ONE IN RED Lakukan tatalaksana kegawatan pada pasien