CHECK LIST MONITORING LINGKUNGAN RUMAH SAKIT

DALAM RENOVASI

Proyek : Lantai 3
Tanggal dan waktu pelaksanaan : 19 Oktober 2018

Lokasi : RSUD HPDN Kab. Takalar Tanggal selesai proyek

Surveyor : Wahyuna Sahmar Dept/Unit : PPI
URAIAN ada tidak lainnya

1. Rancangan Proyek V
2. Kelengkapan APD V
3. Tanda Peringatan V
4. Pembatas kontruksi :
• Penutup/penghalang debu, tidak ada celah V
• Ada pembatas V
• Semua akses pintu tertutup untuk umum V
• Ada tanda area berdebu V
• Ada tanda pintu harus tertutup v
• Ventilasi harus tertutup V
Komentar :

5. Berdekatan dengan daerah akses staff/pasien :

• Plafon tertutup dan kering V
• Lantai bersih tidak ada puing V
• Dinding utuh dan kering V
• Permukaan lantai/dinding bebas debu V
• Pipa ventilasi dari bangunan harus ditutup V
• Tidak ada gangguan binatang-binatang kecil V
Komentar :

6. Arus lalu lintas :

• Para pekerja proyek tidak boleh memasuki daerah perawatan V
pasien
• Tempat pembuangan puing harus tertutup rapat sebelum V
dibuang
• Rute&waktu pembuangan puing harus terjadawal V
• Tersedia akses bebas hambatan dalam keadaan darurat V
Komentar :
Hal-hal yang tidak memenuhi syarat Dilaporkan kepada Tanggal

Pekerja di lapangan tidak memakai APD Ketua K3 19 Oktober 2018

Tanggal survey ulang :

Surveyor :

□ ya □ tidak

Sesuai Pencapaian

Mengetahui, Auditor,

( dr.H.Muh. Thamsur Said MM ) ( Wahyuna Sahmar )