Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTIK)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kota Palangka Raya
Di –
Palangka Raya

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
Telepon :
Nomor Handphone :
E-mail :
Nomor STRTTK :
Masa berlaku STRTTK sampai : (tanggal/bulan/tahun)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga
Teknis Kefarmasian (SIPTIK) Kesatu/Kedua/Ketiga* sesuai peraturan Menkes
No.889/MENKES/PER/V/2011 tentang Regitrasi, Izin Praktik dan Izin Tenaga Kefarmasian
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menkes No.31 Tahun 2016 tentang Registras, Izin Praktik,
dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian Pada :

Nama Tempat Praktik :

Alamat :
Waktu Praktik**) hari :
Jam : s/d

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotocopy STRTTK dengan menunjukan STRTTK asli;
b. Surat Pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian;
c. Surat Persetujuan atasan langsung;
d. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm 3(tiga) lembar dan 3x4 cm 2 (dua) lembar;
f. Foto copy SIPTTK Kesatu (untuk pengajuan SIPTTK Kedua dan Ketiga);
g. Foto copy BPJS Kesehatan dan KTP;
h. Materai Rp 6000

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.

Palangka Raya,

Pemohon,

(………………………..)