Pedoman Rekam Medis

Puskesmas,Akreditasi
Tags
Kesehatan
KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena
atas rahmat dan hidayah-Nya, kami dapat menyelesaikan Pedoman Rekam
Medis Puskesmas ............ Buku ini kami susun sebagai salah satu upaya
untuk memberikan acuan dan kemudahan dalam pelaksanaan persiapan
akreditasi baik oleh pendamping maupun pelaksana akreditasi Puskesmas
...........

Akreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan

seluruh kegiatan pelayanan melalui dokumentasi dan penelusuran, karena
pada prinsip akreditasi, seluruh kegiatan harus tertulis dan apa yang
tertulis harus dikerjakan dengan sesuai. Buku ini berisi acuan yang dapat
digunakan sebagai pedoman pengelolaan rekam medis di Puskesmas
............ Pada kesempatan ini perkenankan saya untuk menyampaikan
ucapan terima kasih dan apresiasi kepada semua karyawan yang telah
terlibat dalam proses penyusunan Pedoman Rekam Medis Puskesmas
............
Semoga dengan digunakannya buku ini dapat mempermudah
karyawan dalam melaksanakan pengelolaan rekam medis di Puskesmas
...........

,19 Januari 201

Kepala UPT Puskesmas ...........

Dr ............
NIP : ..................................
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR 2
DAFTAR ISI 3
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang 4
B. Ruang Lingkup Pedoman 4
C. Batasan Operasional 5
D. Landasan Hukum 8
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Distribusi Ketenagaan 9
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang 10
B. Standar Fasilitas 11
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN 12
BAB V ASPEK HUKUM REKAM MEDIS 25
BAB VI KESELAMATAN PASIEN 28
BAB VII KESELAMATAN KERJA 29
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU 29
BAB IX
PENUTUP 31
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang
diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainya kepada pasien, hal ini
merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan
untuk menyembuhkan pasien, bukti pelayanan tertulis dilakukan setelah
pemeriksaan tindakan pengobatan, sehingga dapat dipertanggung
jawabkan.
Rekam medis sangat dibutuhkan sekali dalam pelayanan di Puskesmas
karena dalam rekam medis merupakan rekaman atau catatan dari pasien
tentang segala identitas pasien sampai dengan diagnose yang diberikan oleh
dokter atau paramedic lainya.
Pelayanan Rekam medis merupakan catatan mutlak yang harus
disimpan dengan sebaik mungkin sehingga setiap kali pasien akan berobat
atau konsultasi catatanya masih tersimpan dengan baik dan segera bisa
ditemukan
Berdasarkan hal tersebut diatas , maka perlu dibuat pedoman yang
akan dipakai oleh semua petugas di Puskesmas

B. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Rekam Medis meliputi :
a. Rekam medis bagi Pasien umum rawat jalan
Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien umum baik itu rawat
jalan ataupun rujukan dimana proses pencatatan dilakukan terlebih
dahulu sebelum pasien di lakukan tindakan
b. Rekam medis bagi Pasien dengan kasus Emergency / kedaruratan
Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien dengan kodisi
emergency, dimana proses pencatatan dilakukan belakangan yang lebih
 penting dilakukan terlebih dahulu adalah tindakan pertolongan medis
setelah itu rekam medis akan mengikuti.

C. BATASAN OPERASIONAL
1. Unit Rekam Medis
Adalah suatu tempat atau ruangan khusus untuk melakukan aktifitas
wawancara, pencatatan tentang identitas pasien yang melakukan
pemeriksaan atau konsultasi
2. Rekam medis
Pengertian
Arti singkat rekam medis adalah catatan dan dokumen keadaan pasien,
sedangkan arti luas rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis
maupun yang terekam tentang identitas, anamese, penentuan fisik
laboratorium , diagnose segala pelayanan, dan tindakan medis yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat
jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
3. Tujuan
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Puskesmas.
Tertib adminstrasi merupakan salah satu faktor yang menentukn didalam
upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas
4. Kegunaan
 Aspek administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab sebagai
tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan
 Aspek medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan
yang harus diberikan kepada seorang pasien.
 Aspek hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
 keadilan dalam rangka usaha menegakkan hokum serta penyediaan bahan
tanda bukti untuk menegakkan keadilan
 Aspek keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya
mengandung data informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
keuangan
 Aspek penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya
menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembnagan ilmu pengetahuan bidang kesehatan.
 Aspek pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya
menyangkut data/ informasi tertang perkembnagan kronologis dan
kegiatan pelayanan medis yang diberikan kpd pasien.Informasi tersebut
dapat dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran dibidang profesi si
pemakai.

 Aspek dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggungjawaban dalam laporan di Puskesmas
Sehingga kegunaan rekam medis secara umum :
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya yang ikut
ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang diberikan
kepada pasien
c. Sebagai bukti tertulis segala tindakan pelayanan perkembnagan penyakit,
dan pengobtan pasien
d. Sebagai bahan analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan
e. Melindungi kepentingan hukum pasien, puskesmas dan tenaga ahli lainnya
f. Menyediakan data data khusus
g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik
 D. LANDASAN HUKUM
1. Undang Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

ola ketenagaan dan kualifikasi SDM di Rekam Medis adalah :

No Kualifikasi
Nama Nama Jabatan Keterangan
. Formal
1 Administrator SLTA Tanpa
Pendaftaran sertifikat
ketrampilan
khusus
2 Koordinator DIII  Masa kerja
rekammedis Keperawatan minimal 2 th
mengelola
rekam medis
 Menjaga
rahasia
pelayanan
 Mampu
mengoperasio
nalkan
komputer

A. Distribusi Ketenagaan

1. Untuk distribusi ketenagaan menggunakan jadwal piket harian, piket

harian biasanya berlaku dalam satu bulan kemudian setelah itu dilakukan
evaluasi terhadap kelancarannya.
2. Petugas piket setiap hari minimal terdiri dari koordinator rekam medis, dan
2-3 orang administrator rekam medis.
3. Pembagian tugas dalam setiap tim diatur sendiri oleh tim tersebut minimal
ada yang mewawancara dan menerima kartu berobat atau jaminan,
menyerahkan nomor urut unit pelayanan, mengambil status rekam medis,
menulis status, dan mengantarkan rekam medis ke unit layanan
4. Untuk mengantisipasi dalam keadaan darurat jika tenaganya trobel maka
koordinator rekam medis wajib mengatur tenaganya dengan koordinasi
pada unit lainnya supaya tenaganya dapat tercukupi.

BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan
a. Ruangan yang dibutuhkan untuk unit rekam medis harus ada ruangan
sendiri sebagai front office pelayanan, artinya ruangannya tidak bercampur
dengan unit lain.
b. Minimal ada 2 ruangan yakni satu ruangan untuk menyimpan rekam medis
dan satu ruangan sebagai tempat pelayanan.
c. Denah ruangan rekam medis menyesuaikan dengan besarnya ruangan
Puskesmas, jika puskesmas masih mempunyai ruangan yang luas dan
pasiennya banyak, maka rekam medis harus menyediakan ruangan yang
luas dan representative, demikian juga sebaliknya.
d. Ukuran ruangan untuk menyimpan rekam medis minimal 3M X 4 M,
sedangkam untuk pelayanan rekam medis juga minimal 3M X 4 M
e. Penempatan ruangan penyimpanan rekam medis dan unit layanan agar
tidak berjauhan sehingga memperlancar proses pengambilan rekam medis
setiap saat
 B. Standar Fasilitas
I. Fasilitas & Sarana
1. Fasilitas
Fasilitas dalam ruang rekam medis harus mengacu konsep 5 R : resik, rapi,
rajin, ringkas, dan rawat.
2. Sarana
Sarana yaitu ruang rekam medis, yang harus memenuhi standar :

1. Mudah diakses
2. Cukup cahaya
3. Tidak terkena sinar matahari secara langsung
4. Ada fentilasi yang cukup dan tidak kedap udara.
5. Pintu masuk dan keluar dapat mempercepat pelayanan
6. Aman (tidak ada sumber air dan api)
7. Sirkulasi udara cukup
8. Ada kunci pengaman dalam penyimpanan rekam medis
II. Peralatan
Peralatan yang dibutuhkan :
1. Di ruang rekam medis
1. Rak rekam medis kuat dan kokoh
2. Pengambilan rekam medis dalam rak mudah dijangkau
3. Jarak antara dinding dengan rak minimal 5 cm
4. Jarak antara lantai dengan rak minimal 5 cm
2. Ruang pelayanan pendaftaran
1. Ada kaca pembatas antara petugas dan pasien
2. Meja administrasi bersih dan rapi
3. Perlengkapan wireless untuk pemanggilan pasien
4. Nomor urut antrian
5. Komputer pendukung
6. Cap yang diperlukan (sesuai kebutuhan)
7. Disediakan tempat yang aman untuk penyimpanan alat-alat pendukung
seperti komputer, laptop, kunci, cap, dsb.
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN REKAM MEDIS

A. SISTEM PENAMAAN
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama pasien
harus lengkap, minimal penamaan, tanggal lahir dan alamat. Penamaan
minimal dua suku kata dengan demikian nama pasien yang akan
tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan
ini :
1. Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu atau lebih
2. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama kepala keluarga(biasanya
nama ayah/suami)
3. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga
marga atau surname didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.
Dalam sistem penamaan rekam medis diharapkan
1. Nama ditulis dengan huruf cetak, dan mengikuti Ejaan yang
disempurnakan
2. Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhiri dengan nama ditambah
Ny. Atau Nn sesuai dengan status
3. Pencantuman title/gelar selalu diletakan sesudah nama lengkap pasien
Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena sering
dijumpai pasien dengan nama yang sama dan seringnya seorang pasien
berobat dipuskesmas dengan menggunakan cara penulisan akan
memudahkan seorang penulis untuk mengambil berkas rekam medis
ditempat penyimpanan apabila sewaktu-waktu berkas rekam medis
diperlukan.Untuk keseragaman penulisan nama seorang pasien memakai
ejaan baru yang disempurnakan.

Adapun cara penulisan adalah sebagai berikut:

A. Nama
1. Nama Orang Indonesia
 a. Nama orang Indonesia yang mempunyai nama keluarga,diindeks
menurut kata akhir (nama keluarga) sebagai kata pengenal diikuti tanda
koma,baru kemudian namanya sendiri
Contoh : Suwito Mangunku sastro
Suwito Dipokusumo
Diindeks : Mangunkusastro,Suwito
Dipokusumo,Suwito
2. Nama orang Indonesia yang majemuk.
Contoh : Sutopo yuwono (yuwono bukan nama keluarga
Diindeks : Sutopo yuwono
3. Nama Orang Indonesia yang mempunyai suku,marga,diindeks menurut
nama suku dan marga tersebut
Contoh : Handam Harahap
Arnod Mononutu
Dirk Palekkshelu
Diindeks : Handam Harahap
Arnod Mononutu
Dirk Palekkshelu
4. Nama-nama wanita
1. Nama wanita yang menggunakan nama ayahnya diindeks dengan nama
ayah.
Contoh : Anna Motovini
Heny Pusponegoro
Diindeks : Anna Motovini
Heny Pusponegoro
2. Wanita yang sudah bersuami diindeks dengan nama suaminya
Contoh : Aminah Sutrisno
Sutrisno,Aminah
Aturan ini berlaku pula bagi janda yang masih menggunakan nama
almarhum suaminya.Bila yang bersangkutan bersuami lagi,nama suami
yang baru sebagai kata pengenal pertama.untuk membedakan antara
wanita yang belum bersuami dengan wanita yang sudah
bersuami,dibelakang nama dituliskan Nn.Ny dalam tanda kurung.
 Contoh : Ny Kartini Sukarno
Nn. Sutiah binti Muhaji
Diindeks : Sukarno,kartini(Ny)
Muhaji,Sutiah Binti(Nn)
5. Nama bayi
Bila terjadi seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum
mempunyai nama,maka penulisannya adalah Kartono.Bayi binti (Nn).bila
bayi lahir wanita dan orang tua beragama islam.Ritonga,bayi,bila bayi lahir
laki-laki dan orang tuanya beragama kristen
6. Petunjuk silang
Penunjuk silang ialah alat alat penunjuk dari indeks yang tidak
dipergunakan kepada indeks yang dipakai atau petunjuk hubungan antara
indeks yang dipakai indeks lainnya yang juga dipakai petunjukan silang
ada 2 macam yaitu penunjukan langsung dan tidak langsung(penunjukan
tidak langsung tidak kita bicarakan).Petunjuk silang langsung adalah
penunjukan tentang seorang yang memiliki lebih dari satu nama atau
dokumen yang mengandung lebih dari satu masalah (tentang dokumen
tidak kita bicarakan).untuk penunjuk langsung digunakan kata”lihat”atau
tanda”X” alias samaran ditujukan kepada nama yang sebenarnya.
Contoh : Unyil alias Sumiati
Diindeks : Sumiati lihat Unyil Atau sumiati X unyil

2. Nama orang Eropa

Nama keluarga orang eropa terletak dibagian akhir dari nama tersebut
Contoh : Robbert kenndey
Albert vander moller
Diindeks :Kennedy, robbert
Moller, albert van der
Nama Orang arab
Contoh : Akhmad Albar
Muhammad bin gazzali
Diindeks menjadi : Albar, Akhmad
Gozalli, Muhammad bin
3. Nama India, jepang dan Thailand
Contoh : mahatma Gandhi
Saburo kabayashi
Charron rataranatsin
Diindeks menjadi :Gandhi, mahatma
Kabayshi, saburo
Rataranatsin, charon
4. Nama cina, korea, Vietnam
Nama keluarga terletak di bagian paling depan, sehingga cara penulisanya
(keturunan, she)tidak mengalami perubahan
Contoh : Tan po Guan
Kim III sung
Tran van dang
Diindeks menjadi :Tan po Guan
Kim III sung
Tran van dang
Kadang kadang kita jumpai nama cina yang digabungkan dengan nama
eropa
Contoh : robbert liem
Sylvia tan
Diindeks menjadi :liem, robbert
Tan, silvya
Nama nama orang suci dan haji menjadi bagian dari nama
Contoh :santa claus
Santo yoseph
FX. Suharjo
Mahmud, Haji Amir
Diindek menjadi : Calus, santa
Yoseph, santo
Suharjo, FX
Haji Mahmud amir
5. Gelar – gelar
1. Gelar bangasawan
Contoh :RA Kartini
Teuku umar
Andi lala
Diindeks menjadi :Kartini RA
Umar Teuku
Lala, andi
Gelar yang di pakai di Sumatra barat bukan gelar
Contoh : syamsudin sutan bendaharo
Rusli datuk tumenggung
Diindeks menjadi syamsudin sutan bendaharo
Rusli datuk tumenggung
2. Gelar kesarjanaan
Gelar kesarjaan seperti dr, SH, DR, prof bukan merupakan bagian dalam
mengindeks gelar kesarjanaan tersebut ditempatkan di belakang nama
dalam tanda kurung
Contoh : sumarno notonrgoro, SH
KRT sumantri projokusumo, Msc
Diindeks menjadi :notonagoro, sumarno SH
Projokusumo, KRT sumantri ( Msc)
3. Pangkat jabatan tidak termasuk gelar
Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar, jika hal tersebut benar – benar
diperlukan dapat diindeks sebagai berikut :
Contoh :mayor sutopo yuwono
Gubernur Ali sadikin
Diindeks menjadi : yuowo sutopo (mayor)
Ali sadikin ( gubernur)

B. SISTEM PENOMORAN
Pemberian nomor cara unit ( Unit numbering system)
Sitem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat
jalan maupun dirawat. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama
kali ke Puskesmas apakah dia sebagai rawat jalan atau rawat inap
 kepadanya hanya diberika satu nomor yang akan dipakai selamanya untuk
kunjungan seterusnya.

C. CARA PENYIMPANAN
Menggunakan Buku Kartu indeks Rekam Medis
Indeks penderita adalah sebuah Katalog yang berisi nama semua penderita
yang pernah berobat ke Puskesmas. Informasi yang ada dalam kartu indeks
penderita
Halaman depan : Nama Kepala Keluarga
Dan Nomor Rekam Medik
Tahun kunjungan

Halaman belakang :hanya Nomor rekam medis saja

1. Ukuran :
Ukuran indeks penderita tergantung dari banyak sedikitnya penderita yang
berobat ke Puskesmas
Ukuran yang dianjurkan adalah 12,5 X 7,5 cm
Untuk puskesmas yang sangat banyak penderita rawat jalanya dianjurkan
menggunakan kartu dengan ukuran 4,25 X 7,5 cm
Dan untuk Negara – Negara yang sudah maju dapat menggunakan
komputer
2 Cara penyimpanan
a. Kartu indeks disusun alphabets seperti susunan kata kata dalam kamus
b. Jika seorang penderita datang kembali dengan mengatakan bahwa dia telah
bersuami, kartunya yang sekarang harus dibuat catatan petunjuk dengan
kartunya yang dulu dan sebaliknya
c. Untuk mempercepat dan mempermudah mengambil kartu indeks jika
sewaktu-waktu dibutuhkan penyimpanan kartu indeks harus diberi
petunjuk dan dibelakang setiap petunjuk maksimum hanya diletakan 20
kartu saja
d. Pengecekan terhadap kartu. kartu harus dilakukan secara periodik untuk
memperbaiki kekeliruan yang terjadi
e. Untuk Negara – Negara yang maju dapat menggunkan computer rekam
medik
3. Lama penyimpanan :
Lama penyimpanan kartu indeks sama dengan lamanya penyimpanan
kartu Alat penyimpanan
Menggunakan Bok File disimpan di tempat pendaftaran yang terjaga
keamanan dan kerahasiaanya.
4. tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bila dilaksanakan oleh petugas
dengan sikap ramah, sopan, tertib dan penuh tanggungjawab
5. pasien di Puskesmas dapat dikategorikan sebagai pasien poliklinik (pasien
umum)
6. pasien yang segera ditolong adalah pasien dengan katagori gawat darurat
7. pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang di Puskesmas
untuk keperluan berobat
8. pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk
keperluan berobat
9. kedatangan pasien ke Puskesmas bisa dikirim oleh dokter keluarga

D. PENYUSUTAN DAN PENGHAPUSAN REKAM MEDIS

1. PENYUSUTAN REKAM MEDIS
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak
penyimpanan dengan cara :
a. Memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif
dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun
kunjungan. Menurut Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis pada pasal 9: “Rekam medis pada sarana pelayanan
kesehatan non rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk
jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat”.
Jadi, untuk puskesmas mengacu pada pasal tersebut.
b. Memikrofilmisasikan berkas rekam medis in aktif sesuai ketentuan yang
berlaku
c. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimikrofilmdengan cara
tertentu sesuai dengan ketentuan
d. Jadwal retensi sesuai ketentuan yang berlaku ditentukan atas dasar nilai
kegunaan tiap tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan
nilai kegunaan tersebut
e. Sebaiknya jadwal retensi aktif disusun oleh panitia yang terdiri unsur
komite yang benar benar menguasai tentang rekammedis

2. PENGHAPUSAN REKAM MEDIS

Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis
yang telah berakhir fungsi dan nilai gunaanya. Penghancuran harus
dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah, atau daur
ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.
Ketentuan pemusnahan :
a. Dibentuk tim pemusnah arsip dengan keputusan kepala Puskesmas yang
beranggotakan sekurang kurangnya ketata usahaan, unit rekam medis,
unit layanan
f. Rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan
tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu
g. Membuat daftar pertelaan arsip rekam medis aktif yang telah dinilai
h. Daftar pertelaan arsip rekam medis akan dimusnahkan oleh tim
pemusnahdan dilaporkan kepada kepala Dinas kesehatan

i. Daftar waktu penyimpanan rekam medis aktif

no No.rekam Tahun Waktu Keterangan

medis jangka penyimpanan
1 2 3 4 5

Petunjuk pengisian :
No : nomor urut
 No. rekam medis : nomor arsip rekam medis yang akan dikirim
Tahun jangka : tahun terakhir kunjungan
Waktu penyimpangan : menunjukkan waktu yang ditentukan penyimpanan
oleh komite rekam medis untuk menyimpan rekam medis yang mempunyai
nilai guna tertentu
Keterangan : isi menurut kebutuhan informasi

ALUR REKAM MEDIS

BAB V
ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

Puskesmas bertanggungjawab untuk melindungi informasi yang ada

dalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan atau
memalsukan data yang ada dalam rekam medis atau dipergunakan oleh
orang yang tidak bertanggungjawab.
Rekam medis harus diberi data yang cukup terperinci sehingga dokter lain
dapat mengetahui bagaimanapengobatandan perawatan kepada pasiendan
konsulen dapat memberikan pendapat yang tepat setelah dia
memeriksanya.

a. Tanggung jawab dokter

- Pertama bagi pasien , untuk kepentingan penyakitnya dimasa sekarang dan
yang akan datang
- Kedua dapat melindungi puskesmas maupun dokter dari segi hukum
bilamana rekam medis tidak lengkap dan tidak benar maka kemungkinan
akan merugikan bagi pasien, puskesmas maupun dokter itu sendiri
- Ketiga dapat dipergunakan untuk meneliti medik maupun administrasi
personil rekam medis hanya dapat menggunakan data yang diberikan
kepadanya. Bila diagnose dokter tidak benar dan tidak lengkap maka kode
penyakitnyapun menjadi tidak tepat , sehingga indeks penyakit
mencerminkan kekurangan, sehingga hal ini berakibat riset akan
mengalami kesulitan

b. Tanggungjawab petugas rekam medis

 Personil rekammedis bertanggungjawab untuk mengevaluasi kualitas rekam
medis itu sendiri guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya,
sehubungan dengan hal ini, personil rekam medis harus berpegang pada
pedoman :
- Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar
sesuai dengan istilah terminology yang dipergunakan, semua diagnosisserta
tindakan yang dilakukan harus dicatat, symbol dan singkatan jangan
dipergunakan
- Dokter yang memeriksa menulis tanggal dan tanda tangan pada sebuah
catatan serta telah menandatangani catatan yang ditulis oleh dokter lainnya
- Bahwa laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dalam keadaan
lengkap dan berisi semua data penemuan baik yang positif maupun yang
negative
- Catatan perkembangan memberikan gambaran kronologis dan analisa
klinis keadaan pasien, frequensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien
- Hasil laboratorium dicatat dicantumkan tanggalnya serta ditandatangani
oleh tim pemeriksa

c. Tanggungjawab kepala Puskesmas

Kepala puskesmas bertanggungjawab menyediakan fasilitas rekam medis
yang meliputi ruang , peralatan, dan tenaga. Dengan demikian tenaga yang
bekerja pada rekam medis dapat berjalan secara efektif

d Pemilikan rekam medis

- Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari
instansi pelayanan kesehatan, kecualai atas ijin pimpinan dan dengan
sepengetahuan koordinator rekam medis
- Petugas rekam medis bertanggungjawab penuh terhadap kelengkapan
berkas yang sewaktu waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.
- Petugas ini harus betul betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan
tertatadengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian
 d. Kerahasiaan rekam medis
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam
medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau di analisa konsep kerahasiaan ini
akan ditemui banyak pengecualian. Informasi dalam rekam medis bersifat
rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien
dan dokter yang wajib melindungi dari pembocoran sesuai kode etik
kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi rekam medis ada 2 katagori
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
2. Informasi yang tidak mengandung kerahasiaan

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

1. Identitas pasien
- Rekam medis diamankan dalam ruangan terkunci, dimana ada 2 kunci satu
dipegang koordinator rekam medis dan satunya dipegang staff terlatih yang
bisa dipercaya untuk mengamankan kunci tersebut
- Bagi petugas Non Rekam medis harus berkomitmen menjaga kerahasiaan
identitas pasien baik itu dilingkungan Puskesmas maupun di luar
Puskesmas

2. Kerahasiaan rekam medis

- Rekam medis diantar dan diambil oleh Petugas Puskesmas tanpa melalui
pasien baik dari satu unit ke unit yang lain
- Bagi rekam medis yang meskipun sudah diretensi, kita masih menyimpan
sementara di rak retensi selama 5 tahun dan terkunci
- Kepada semua petugas Puskesmas yang menemukan rekam medis yang
tertinggal di poli dan hari itu tidak mungkin dikembalikan ke penyimpan
rekam medis maka wajib untuk menyimpan secara baik, dan pagi harinya
diserahkan ke penanggungjawab rekam medis.
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Keselamatan kerja diupayakan dengan:

1. Penggunaan APD
2. Penggunaan alat yang sesuai prinsip ergonomis
3. Mengevaluasi kondisi alat dan lingtkungan kerja

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan

aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta
standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Puskesmas
........... yaitu :
Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu
indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa
melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga
spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
 Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang
yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung
jawab untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang
sangat baik.
 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau
mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus
memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
 Keprofesian
 Efisiensi
 Keamanan pasien
 Kepuasan pasien
 Sarana dan lingkungan fisik
a. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan
proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok
daripada untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar
Puskesmas
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih
untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
b. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat
menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara
mutu baik dan mutu tidak baik.
c. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Puskesmas yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

BAB IX
PENUTUP

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas ........... ini

diharapkan dapat menjadi bahan penyusunan panduan dan SOP sehingga
mutu pelayanan dan keselamatan pasien puskesmas ........... dapat
terjamin.