SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : Evi Sumarni
TEMPAT/TGL LAHIR : Lubuk Basung/ 09-10-1972
PEKERJAAN : IRT
ALAMAT : Jl. Sultan Hasanuddin No.36

Bahwa saya ( EVI SUMARNI ) memiliki Surat BPKB ( Buku Pemilik Kendaraan Bermotor
Kendaraan Bermotor) dengan No. Pol : BM 2382 HE A.n Evi Sumarni Merk Honda Warna
Merah dengan No. Rangka MH1JFM221EK018859 dan No. Mesin : JFM2E-2063466.

Dimana surat BPKB Asli saya ketahui hilang pada hari Minggu, 17 Maret 2019 disekitar Jl.
Sultan Hasanuddin RT 11 Kel. Ratu Sima Kec. Dumai Selatan - Dumai. Dan surat BPKB
tersebut tidak sedang saya gadaikan kepada pihak manapun.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata keterangan ini palsu dan tidak dapat dipertanggung jawabkannya sesuai dengan hukum
yang berlaku tanpa melibatkan aparat pemerintah Kota Dumai.

Demikian surat ini dibuat untuk diperlukan seperlunya.

Dumai, 21 Maret 2019

Yang membuat pernyataan

Materai,-

Evi Sumarni