1. Survey primer
a. Pengkajian
A ( Airway )
Adanya sumbatan / obstruksi jalan nafas oleh adanya penumpukan secret akibat kelemahan reflex
batuk.
B ( Breathing )
Kelemahan menelan / batuk / melindungi jalan nafas, timbulnya pernafasan yang sulit dan atau tak
teratur, suara nafas terdengar ronchi/aspirasi.
C ( Circulation )
Kekuatan : lemah
Akral : dingin
Sianosis (+)
D ( Disability )
- GCS = 15 ( E = 4, m = 6, V = 5 )
- Kekuatan otot 4
E ( Exposure )
- Trauma : (+)
2. Pengkajian sekunder
a. Alasan masuk RS : nyeri pada daerah tibia dan fibula kanan pada saat kecelakaan
Keluhan utama : nyeri berat pada tibia kanan dan susah tidur
P : jika bergerak
Q : tajam
S : skala 8 ( berat )
T : 5-10 menit
b. Head to toe
· Ekstremitas atas
C . Pemeriksaan Penunjang
- Foto rontgen
· Klasifikasi Data
· Analisa Data
Data Analis
Ter
jaring
Per
tulan
Pel
kimia
Ran
medu
spina
Kor
Per
sekita
Per
tulan
Def
Gan
Gang
Per
sekita
L
vena
Kerus
REM
Gang
· Diagnosa Keperawatan
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan cedera jaringan sekitar fraktur, kerusakan
rangka neuromuskuler.
Diagnosa
NO Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Nyeri b/d spasme Nyeri dapat berkurang 1. Lakukan pendekatan pada 5. Hubungan yang bai
otot, pergeseran atau hilang dengan klien dan keluarga. membuat klien dan kelua
fragmen tulang kriteria hasil: kooperatif.
2. Kaji tingkat intensitas dan
- Nyeri frekuensi nyeri. 6. Tingkat intensitas n
hilang/berkurang dan frekuensi menunjukk
skala nyeri.
- Klien tampak tenang
7. Memberikan penjel
3. Jelaskan pada klien akan menambah pengeta
penyebab dari nyeri. klien tentang nyeri.
8. Untuk mengetahui
perkembangan klien.
9. Merupakan tindaka
dependent, perawat dim
analgesic berfungsi untuk
4. Observasi TTV
memblok stimulasi nyeri
1. Mengidentifikasi
5. Melakukan kolaborasi masalah, memudahkan
dengan tim medis dalam intervensi.
pemberian analgesic.
2. Mempengaruhi pen
terhadap kemampuan
aktivitas apakah
ketidakmampuan atau
ketidakmauan.
1. Kaji kebutuhan akan
Klien mampu pelayanan kesehatan dan 3. Mempertahankan/
menunjukkan tingkat kebutuhan akan peralatan. meningkatkan kekuatan
Gangguan mobilitas mobilitas optimal dengan 2. Tentukan tingkat motivasi ketahanan otot.
fisik b/d cedera kriteria : pasien dalam melakukan
jaringan sekitar 4. Sebagai suatu sumb
aktivitas.
- Penampilan yang untuk mengembangkan
2. fraktur.
seimbang. perencanaan dan
mempertahankan/
- Melakukan meningkatkan mobilitas
pergerakan dan
pasien.
perpindahan.
3. Ajarkan dan dukung pasien
dalam latihan ROM aktif dan 1. Mengetahui sejauh
pasif. perkembangan luka
mempermudah dalam
melakukan tindakan yang
4. Kolaborasi dengan tim tepat
terapi fisik atau okupasi.
Mencapai penyembuhan
luka pada waktu yang
Kerusakan sesuai dengan kriteria :
integritas jaringan
- Luka bersih
b/d bedah
perbaikan.
3.
Tid
4. Tehnik aseptik
membantu
mempercepat
penyembuhan luka
dan mencegah
terjadinya infeksi
2. Dapat
mempengaruhi tahap
tidur REM
3. Dapat
memperlambat pasien
untuk tidur
-melaporkan
peningkatan rasa
sehat dan merasa
dapat istirahat 3. Batasi masukan minuman
yang mengandung kafein
4. Kolaborasi pemberian
analgetik
5. IMPLEMENTASI DAN EVAALUASI (SOAP)
IMPLEMENTASI
NO. Hari/tgl/
Jumat
13/05/20
1.
21.20
21.27
22.00
21.45
22.15
2.
22.20
22.30
22.45 4. Pemberian terapi fisik dan
okupasi H/.
EVALUASI
masih dibantu.
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi