DATA SELINTAS SAPULIPAT

PUSKESMAS : NGRAMBE

TAHUN : 2019

A. DATA SAPULIPAT YANG MEMBUAT KIS

NO NAMA DESA NAMA PESERTA ALAMAT KET

B. DATA SELINTAS SAPULIPAT REKOMENDASI HASIL MMD DI DESA

NO NAMA ALAMAT MASALAH (sakit,rumah tidak Ket
layak,hidup sendiri dll)
1 Supar Baan RT 5 RW 2 Manisharjo - 70 th
2 ismadi Pucangan RT 1 RW 1 -
3 painem Pucangan RT 6 RW 3 -
4 Jami Banyumeneng RT 8 RW 1 - 85 th
Pucangan
5 Menik Widu RT 3 RW 1 Sidomulyo Tak punya KK, tak punya KTP,tak
punya rumah, tinggal numpang
6 Suyadi Manjungsari Wakah Tak punya KK, tak punya KTP, tempat 70 th
tinggal berpindah pindah tergantung
yang dicocoki
7 Samiyem Masekan RT 5 RW 3 Wakah Tak punya KK, tak punya KTP, 85 th
mempunyai anak 2 tetapi tidak mau
merawat
8 Harwandi Nglencer RT 1 RW 3 Setono Tak punya keluarga, punya KK, punya 45 th
KTP, buta, tak punya BPJS, hidup
sendiri, dapat bantuan dari tetangga
dan keluarga
9 Dasimin Parenan 1 RT 2 RW 1 Disabilitas, tuna netra, keluarga 50 th
Setono miskin, tinggal sendiri, mempunyai
KIS, tak punya KTP,profesi sebagai
tukang pijat, makan dari tetangga
dan keluarga. Dapat bantuan PKH
tapi tidak bisa diambil karena karena
tak punya KTP
10 Warsi Ngrambe RT 3 RW 1 Tak punya KTP, tak punya KK, janda, 60 th
hidup sendiri
11 Supomo Ngrambe RT 6 RW 2 -
12 Suparti Ngrambe RT 6 RW 4 Tak punya KK, tak punya KTP, punya
 anak tetapi satu anak gangguan jiw,
satu anak tempat tinggal jauh
13 Suratmi Ngrambe RT 4 RW 2 Tinggal sendiri

C. JADWAL KEGIATAN MMD

NO DESA PELAKSANAAN KET
1 Hargomulyo 21 Agustus 2018
2 Giriharjo 23 Agustus 2018
3 Manisharjo 24 Agustus 2018
4 Krandegan 28 Agustus 2018
5 Pucangan 29 Agustus 2018
6 Sambirejo 20 September 2018
7 Babadan 26 September 2018
8 Sidomulyo 25 September 2018
9 Tawangrejo 3 Oktober 2018 Bersama Dinkes
10 Mendiro 23 Oktober 2018
11 Wakah 24 Oktober 2018
12 Setono 25 Oktober 2018
13 Cepoko 6 Desember 2018
14 Ngrambe 13 Desember 2018

D. KEGIATAN YANG SUDAH DILAKUKAN

Identifikasi Selintas Sapulipat dalam pertemuan MMD bersama kepala desa,sekdes, perangkat
desa, tokoh masyarakat dan lintas sektor terkait di desa

E. KERJASAMA DENGAN LINTAS TERKAIT

Identifikasi bersama Selintas Sapulipat dengan lintas sektor terkait di desa melaui
pertemuan MMD dan lintas sektor terkait di kecamatan Ngrambe dalam pertemuan lintas
sektor di Puskesmas.

Inovasi PIS-PK dengan Program Jiwa bersama lintas sektor melalui kegiatan Monitoring
Penemuan penderita jiwa berdasarkan hasil survey KS, dengan prioritas penderita gangguan
jiwa yang mampu dan tidak mampu untuk dapat dimasukkan dalam kegiatan selintas sapulipat,
dibentuk TIM lintas sektor “LINSEK PEDULI KESWA”, dengan struktur organisasi sebagai berikut :
Pelindung : Bu Camat
Ketua : Pak Indera (Kecamatan)
Wakil : Pak Karmawan (Puskesmas)
Sekretaris : Bu Andhika (Puskesmas)
Bendahara : Bu Anis (Puskesmas)
Anggota : 1. Semua Babinsa di desa (Koramil)
2. Semua Bidan Desa (Puskesmas)
3. semua Kepala Desa
 4. semua Babinkamtibmas
5. KUA
6. DIKNAS

F. MASALAH YANG DITEMUI DILAPANGAN

Masih dalam proses pelaksanaan kegiatan

G. MONITORING DAN EVALUASI

Masih dalam proses pelaksanaan kegiatan

NAMA PUSKESMAS : NGRAMBE

JUMLAH KK :

A. DATA PIS-PK
1 NAMA DESA JUMLAH KK KK IKS PRIORITAS TGL KET
KK DISURVEY DIENTRY MASALAH MMD
1 BABADAN 495 390 390 0,67 TBPARU,
HIPERTENSI ,
KB
2 GIRIHARJO 764 640 640 0,62 TB, JIWA, KB 23/8/18
3 HARGOMULYO 1206 926 0.66 HIPERTENSI, 21/8/18
TB, JKN
4 KRANDEGAN 812 573 0.67 HIPERTENSI, 28/8/18
JIWA, KB
5 MANISHARJO 977 799 799 0.63 JIWA, TB, 24/8/18
HIPERTENSI
6 MENDIRO 1106 831 831 0.65 TBPARU,
HIPERTENSI ,
KB
7 PUCANGAN 1278 1071 1071 0.62 TB, KB, 29/8/18
HIPERTENSI
8 SAMBIREJO 458 391 391 0.67 TB, KB,
HIPERTENSI
9 SETONO 958 737 737 0.68 TB, JIWA, KB
10 SIDOMULYO 810 570 570 0.63 KB, TB,
HIPERTENSI
11 TAWANGREJO 775 652 652 0.65 JIWA, TB, KB
12 WAKAH 1371 991 991 0.68 TB, JIW, KB
13 NGRAMBE 1700 1154 1154 0.68 JIWA, TB, KB
14 CEPOKO 1997 1240 1240 0.63 JIWA, TB,
HIPERTENSI

B. MASALAH YANG DITEMUKAN DILAPANGAN

NAMA DESA SURVEY ENTRI DATA MMD KET
1 HARGOMULYO ENTRY DATA ENTRI DATA
 BELUM DILAKUKAN
DILAKUKAN DI WEB
DI ISENGA KEMENKES
2 KRANDEGAN ENTRY DATA ENTRI DATA
BELUM DILAKUKAN
DILAKUKAN DI WEB
DI ISENGA KEMENKES

C. INTERVENSI YANG SUDAH DILAKUKAN

NO NAMA DESA INTERVENSI KET
1 Semua desa (14 desa) Pendataan ulang kasus gangguan jiwa
bersama linsek di desa

Data pasien jiwa yang ditemukan hasil rekomendasi MMD tahun 2018
NO Nama Alamat/Umur Keterangan
1 Prapti Sedran RT 3 RW 1 Manisharjo
2 Nanik Sedran RT 3 RW 1 Manisharjo
3 Sutris Sedran RT 3 RW 1 Manisharjo
4 Sumardi Ngariboyo RT 1 RW 3 Manisharjo Tak punya BPJS, ibu pedagang
sayur, berhenti obat karena biaya
5 Sukirno Baan RT 2 RW 2 Manisharjo (35 th) Perangkat desa, halusinasi
6 Winarko Baan RT 1 RW 2 Manisharjo
7 Kasih RT 6 RW 2 Krandegan Pasien mengganggu masyarakat,
tak mampu
8 Yadi RT 2 RW 2 Krandegan
9 Suyanto Pucangan RT 1 RW 1 (40 th) Tak punya BPJS, tak mampu
10 Kusnorejo Pucangan RT 3 RW 1 (70 th) Punya BPJS
11 Hery Widodo Pucangan RT 3 RW 1 (30 th) Punya BPJS, sudah dirujuk bersama
LINSEK
12 Kusrini RT 3 RW 1 Pucangan (27 th) Satu keluarga, bapak dan kedua
anaknya sakit jiwa, ibu saja yang
sehat
13 Eko Setiawan RT 6 RW 1 Pucangan (25 th) Tak punya BPJS
14 Suwarno RT 1 RW 2 Pucangan (45 th) Tak punya BPJS
15 Iskandar RT 1 RW 2 Pucangan (47 th) Tak punya BPJS
16 Kuncoro RT 2 RW 2 Pucangan (38 th) Tak punya BPJS
17 Bisri RT 4 RW 2 Pucangan (35 th) Tak punya BPJS
18 Sri Lestari RT 8 RW 2 Pucangan (40 th) Punya BPJS, tak mampu
19 Ipung (Sidi RT 7 RW2 Tawangrejo (53 th) Px suka jalan jalan terus, tidak
Purnomo) mengganggu tentangga
20 Suryanto Tawang RT 4 RW 3 Mendiro (30 th) Punya BPJS, pasien mengamuk
21 Parji Tawang RT 3 RW 2 Mendiro (50 th) No 21 dan 22 satu rumah, ibu
sehat, kedua anak gangguan jiwa
22 Kusni Tawang RT 3 RW 2 Mendiro (45 th) Punya BPJS
23 Hariyanto Tawang RT 2 RW 3 Mendiro (38 th) Tak punya BPJS
24 Suyono RT 1 RW 1 Mendiro (60 th) Tak punya BPJS
25 Anton RT 1 RW 1 Mendiro (25 th) Pasien membahayakan orang lan
26 Sugeng Rt 2 RW 1 Mendiro (50 th) Punya BPJS
27 Dare RT 3 RW 1 Mendiro (30 th) Tak punya BPJS
28 Sukini Rt 2 RW 6 Mendiro (55 th) Punya BPJS
29 Purwaningsih Manjungsari RT 3 RW 4 Wakah (35 No 29, 30 kakak beradik, dapat
th) bantuan rumah dari program TV
30 Eko Prasetyo Manjunsari RT 3 RW 4 Wakah (40 th)
31 Panimen Manjungsari RT 1 RW 4 Wakah (50 Punya BPJS
th)
32 Suyatno Manjungsari RT 4 Rw 4 Wakah (40 Punya BPJS
th)
33 Nurwakid Gergunung RT 1 RW 5 Wakah (37 th) Punya BPJS, tak mampu
34 Siti Rodiyah Gergunung RT 3 RW 5 Wakah (32 th)
35 Siti Aminah Gergunung RT 3 RW 5 Wakah (60 th)
36 Giman Masekan RT 1 RW 3 wakah (43 th) Punya BPJS
37 Sularsih Masekan RT 5 RW 3 Wakah (50 th) Punya BPJS, belum pernah diobati
38 Sadiyem Masekan RT 1 RW 3 Wakah (70 th)
39 Diki Ngelo RT 2 RW 1 Wakah (10 th) Punya BPJS, tak mampu
40 Budi Santono Parenan 2 RT 2 RW 2 Setono (23 th) Punya BPJS
41 Sugeng Parenan 2 RT 2 RW 2 Setono (50 th) Tak punya BPJS
42 sukamto Nglencer RT 4 RW 3 Setono (60 th) Tak punya KK, tak punya KTP, BPJS
hilang, tak mampu
43 robiatul Nglencer Rt 1 RW 3 Setono (35 th) Punya BPJS
44 Mohadi Nglencer RT 3 RW 3 Setono (60 th) Tak punya BPJS
45 Siti Nglencer Rt 2 RW 3 Setono (65 th) Tak punya BPJS
46 Kuswanto Nglencer RT 1 RW 3 Setono (55 th) Tak punya BPJS
47 Warni Nglencer RT 1 Rw 3 Setono (70 th) Tak punya BPJS
48 Narwoto Soko RT 2 RW 5 Setono (61 th) Punya BPJS
49 Rusmiati Soko RT 2 RW 5 Setono (36 th) Punya BPJS
50 Eko RT 1 RW 1 Ngrambe (40 th)
51 Sadikin RT 1 Rw 1 Ngrambe (45 th) Tak punya KK, tak punya KTP, tak
punya BPJS
52 Ari RT 1 RW 1 Ngrambe (25 th)
53 Warsudi RT 1 RW 1 Ngrambe
 54 Johan RT 1 RW 1 Ngrambe (30 th) Tak punya KK, tak punya KTP
55 Purwadi RT 2 RW 1 Ngrambe (50 th) Tak punya KK, tak punya KTP
56 Sardi Rt 3 RW 1 Ngrambe (50 th) Tak punya KK, tak punya KTP
57 Rukini Rt 4 RW 3 Ngrambe (50 th) Punya KK, tak punya KTP
58 Suyatmi RT 6 RW 4 Ngrambe(40 th) Punya KK, tak punya KTP
59 Prapto RT 1 RW 6 Ngrambe (50 th) Punya KK, tak punya KTP
60 Bejo RT 1 RW 6 Ngrambe (50 th) Punya KK, tak punya KTP

D. PIS-PK YANG SUDAH MASUK DALAM PERENCANAAN PUSKESMAS

NO NAMA DESA KEGIATAN JUMLAH ASAL
ANGGARAN ANGGARAN
1 SEMUA DESA MAINTENANCE 25.400.000 bok
SURVEY ks
UNTUK IKS < 0.5
2. SEMUA DESA MMD 21.950.000 BOK
3. SEMUA DESA KONSELING TB 1.700.000 BOK
4. SEMUA DESA PENEMUAN TB 7.300.000 BOK
BARU
5. SEMUA DESA MONITORING 5.000.000 BOK
PENEMUAN TB
BARU
6. SEMUA DESA SOSIALISASI DAN 20.800.000 BOK
CETAK BENER
7. SEMUA DESA MONITORING 5.100.000 BOK
PENEMUAN TB
BARU

Bentuk kegiatan tindak lanjut PIS-PK dan hasil MMD sebagai “INOVASI” dalam program kegiatan
TBC dan jiwa
NO KEGIATAN PERENCANAAN 2019 KET
1 Monitoring penemuan penderita TB BOK
berdasarkan hasil survey KS
2 Konseling TBC berdasarkan hasil BOK
MMD
3 Pertemuan sosialisasi penyakit TBC BOK
berdasarkan hasil MMD
4 Monitoring penemuan penderita jiwa BOK
berdasarkan hasil survey KS

E. MONITORING DAN EVALUASI

NO NAMA DESA MONITORING EVALUASI RENCANA
TINDAK LANJUT
1 Semua desa Resurvey KS Melalui Pelaksanaan
 pertemuan MMD tahun
MMD tahun 2019 setelah
2019 resurvey KS
2 Semua desa Penemuan Melalui IKSENGA Kunjungan
penderita TB rumah kasus TBC
berdasarkan berdasarkan
hasil survey KS survey KS
3 Semua desa Penemuan Melalui IKSENGA Kunjungan
penderita jiwa rumah kasus jiwa
berdasarkan berdasarkan
hasil survey KS survey KS