C.

GENOGRAM (minimal 3 generasi)

Tn. P (51thn) Ny.T

Tn. J Petani (50 thn)
Ny. A (62thn)
(70 thn) Petani Meninggal thn IRT
petani
meninggal thn
Meninggal meninggal 1992)
1994
tahun 2000 thn 2008

Tn. W Tn. B
Tn. W Tn. M
(62 thn)
Ny. E (72 thn) Ny.S (60 (57 thn)
(66thn) (60 thn) thn)
Dagang Petani Wiraswasta Wiraswasta
Pensiunan IRT
PNS

Sdr. L
Ny. M (25 thn)
(35 thn) Belum bekerja
Wiraswasta

Keterangan:

: Laki-laki X : Meninggal
: Pasien

: Perempuan : Tinggal serumah

D. INTERAKSI DALAM KELUARGA

Keterangan
Status Domisili
Nama Usia Pekerjaan Hubungan Keluarga
No Sex Perkawinan Serumah
(Inisial) (Bln/Th) (deskripsi lengkap) (S, I, AK, AA)
(TK, K, J, D)
Ya Tdk
1 Tn.J (Alm) L 70 thn Petani Ayah mertua K V

2 Ny. A (Alm) P 62 thn Petani Ibu Mertua K V

3 Tn. P (Alm) L 51 thn Petani Ayah K V

4 Ny. T (Alm) P 50 thn IRT Ibu K V

5 Tn. W L 66 thn Dagang Kakak Ipar K V

6 Tn. M L 62 thn Petani Kakak Ipar K V

7 Ny. E P 60 thn Pensiunan Istri K V

8 Ny. S P 60 thn IRT Adik perempuan K V

9 Tn. B L 57 thn Wiraswasta Adik laki-laki K V

10 Ny. M P 35 thn Wiraswasta Anak Perempuan K V

11 sdr. L L 25 thn Belum bekerja Anak laki-laki K V