DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK)

2. NAMA Aris Tiyawati, S.Pd

3. KABUPATEN/KOTA TEMPAT LAHIR Kotawaringin Timur

4. TANGGAL LAHIR

5. JENIS KELAMIN Wanita

6. AGAMA/ALIRAN KEPERCAYAAN Islam
7. STATUS PERKAWINAN Belum Kawin
8. E-MAIL
9. NOMOR TELEPON / HANDPHONE +62 813-4879-4650

10. ALAMAT

11. KETERANGAN
BADAN

12. KEGEMARAN (HOBBY) Membaca

II. PENDIDIKAN
1. PENDIDIKAN DALAM DAN LUAR NEGERI
NAMA SEKOLAH/ AKREDIT TEMPAT STTB/IJAZAH GELAR
NO TINGKAT PERGURUAN TINGGI ASI NOMOR TANGGA PEJABAT DEPA BELAKA
L PENANDA N NG
TANGAN
1 SD
2 SMP
3 SMK
4 S1

2. KURSUS / LATIHAN DI DALAM DAN LUAR NEGERI

NAMA/KURSUS LATIHAN LAMANYA
NO TANGGAL TANGGAL NOMOR TEMPAT INSTITUSI
MULAI SELESAI PENYELENGGARA
- -
- -

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. RIWAYAT KEPANGKATAN DAN GOLONGAN RUANG PENGGAJIAN
MASA KERJA SURAT KEPUTUSAN
NO INSTANSI/PERUSAHAAN JABATAN TANGGAL TANGGAL GAJI POKOK NOMOR TANGGAL PEJABAT
MULAI SELESAI PENANDA
TANGAN
 IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA BINTANG / LENCANA SURAT KEPUTUSAN TAHUN NAMA NEGARA / INSTANSI YANG
PENGHARGAAN PEROLEHAN MEMBERIKAN
NOMOR TANGGAL

V. RIWAYAT KELUARGA

TEMPAT PEKERJAAN PERUSA STATUS AKTE NIKAH/AKTE TANGGAL STATU

NO NIK NIP** NAMA TANGGAL / POSISI HAAN/IN PERKAWIN CERAI MENIKAH/CE S
LAHIR JABATAN STITUSI AN RAI/MENING HIDUP
GAL

1. ISTERI / SUAMI
2. ANAK
NO NIK NIP** NAMA TEMPAT, TANGGAL PEKERJAAN / PERUSAHAAN / STATU
LAHIR POSISI JABATAN INSTITUSI S
HIDUP

3. ORANG TUA KANDUNG

NO NIK NIP** NAMA TEMPAT, TANGGAL PEKERJAAN / PERUSAHAAN / STATU
LAHIR POSISI JABATAN INSTITUSI S
HIDUP

4. SAUNDARA KANDUNG
NO NIK NIP** NAMA TEMPAT, PEKERJAAN / PERUSAHAAN / STATUS STATU
TANGGAL POSISI INSTITUSI PERKAWINAN S
LAHIR JABATAN HIDUP
 5. BAPAK / IBU ANAK
NO NIK NIP** NAMA TEMPAT, PEKERJAAN / PERUSAHAAN / STATUS STATU
TANGGAL POSISI INSTITUSI PERKAWINAN S
LAHIR JABATAN HIDUP

VI. KETERANGAN ORGANISASI

MASA KERJA PEMIMPIN ORGANISASI
NO NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI TANGGAL TANGGAL TEMPAT
MULAI SELESAI

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN NOMOR TANGGAL PENJABAT
DEMIKIAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN APABILA DIKEMUDIAN HARI TERDAPAT
KETERANGAN YANG TIDAK BENAR SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI MUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA
TINDAKAN YANG DI AMBIL OLEH INSTANSI PEMERINTAH.

Sampit, Januari 2019

Yang membuat pernyataan

(………………………………................)