SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

TENTANG KEBENARAN DATA DAN KESANGGUPAN MENERIMA KEPUTUSAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................................
Alamat Rumah : ..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
Telepon Rumah/HP : ..................................................................................................
Pekerjaan/Jabatan : ..................................................................................................
Alamat Pekerjaan : ..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
Telepon : ..................................................................................................

Adalah orang tua/wali dari calon mahasiswa ,

Nama : ..................................................................................................
Nomor Pendaftaran/Ujian : ..................................................................................................
Jurusan/Program Studi : ..................................................................................................
Fakultas : ..................................................................................................
No. Telepon/HP : ..................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Seluruh dokumen/data yang dikirim ke Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Batusangkar
untuk persyaratan penentuan besaran Uang Kuliah Tunggal telah disampaikan dan
diisi dengan data /informasi yang benar dan setiap saat siap untuk diperiksa
kebenarannya. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen/informasi
yang telah disampaikan/dikirm terdapat ketidaksesuaian fakta atas data-data tersebut
dan atau pemalsuan data, maka saya bersedia menerima sanksi berupa pembatalan
sebagai Mahasiswa Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Batusangkar.
2. Menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Institut Agama Islam Negeri (IAIN)
Batusangkar terhadap besaran Uang Kuliah Tunggal anak saya. Selanjutnya, saya
akan melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan prosedur dan ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung
jawab.
…………………,…………….2019
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

____________________________
Nama Jelas