DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kepegawaian (NIK)

2. Nama Lengkap

3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir

4. Tanggal Lahir

5. Jenis kelamin

6. Agama/Aliran Kepercayaan

7. Status perkawinan

8. E-mail

9. Nomor Telepon/Handphone

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

10. Alamat c. Kecamatan

d. Kabupaten/ Kota

e. Propinsi

a. Tinggi ( cm )

b. Berat badan ( kg )

c. Rambut

Keterangan
11. d. Bentuk muka
Badan

e. Warna kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

10. Kegemaran ( Hobby )

x)
Coret yang tidak perlu
II. Pendidikan
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
STTB / IJAZAH GELAR
NAMA SEKOLAH / PERGURUAN
NO TINGKAT AKREDITASI TEMPAT
TINGGI PEJABAT
NOMOR TANGGAL DEPAN BELAKANG
PENANDATANGAN

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

LAMANYA INSTITUSI
NO NAMA KURSUS/LATIHAN NOMOR TEMPAT
TANGGAL MULAI TANGGAL SELESAI PENYELENGGARA
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
MASA KERJA SURAT KEPUTUSAN
INSTANSI /
NO JABATAN GAJI POKOK PEJABAT
PERUSAHAAN TANGGAL MULAI TANGGAL SELESAI NOMOR TANGGAL
PENANDATANGAN

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

SURAT KEPUTUSAN
NO NAMA BINTANG / LENCANA PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERIKAN
NOMOR TANGGAL
V. RIWAYAT KELUARGA
1. Istri / Suami
TANGGAL
PEKERJAAN / STATUS
TEMPAT, PERUSAHAAN AKTE NIKAH MENIKAH / STATUS
NO. NIK NIP NAMA POSISI PERKAWINA
TANGGAL LAHIR / INSTANSI / AKTE CERAI CERAI / HIDUP
JABATAN N
MENINGGAL

2. Anak

PEKERJAAN / POSISI STATUS

NO. NIK NIP NAMA TEMPAT, TANGGAL LAHIR PERUSAHAAN / INSTANSI
JABATAN HIDUP
 3. Orang Tua Kandung

PEKERJAAN / POSISI STATUS

NO. NIK NIP NAMA TEMPAT, TANGGAL LAHIR PERUSAHAAN / INSTANSI
JABATAN HIDUP

4. Saudara Kandung

PEKERJAAN / POSISI STATUS

NO. NIK NIP NAMA TEMPAT, TANGGAL LAHIR PERUSAHAAN / INSTANSI
JABATAN HIDUP
 5. Bapak/Ibu Mertua

PEKERJAAN / POSISI STATUS

NO. NIK NIP NAMA TEMPAT, TANGGAL LAHIR PERUSAHAAN / INSTANSI
JABATAN HIDUP

VI. KETERANGAN ORGANISASI

MASA KERJA
NO. NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI TANGGAL TANGGAL TEMPAT PEMIMPIN ORGANISASI
MULAI SELESAI
 VII. KETERANGAN LAIN
SURAT KETERANGAN
NO. NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT

1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2 SURAT KETERANGAN SEHAT

3 SURTA KETERANGAN BEBAS NAPZA

4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

............................., .......................................................
Yang membuat,

( ................................................................... )

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.