Anda di halaman 1dari 2

Lampiran : 3 pengumuman

Nomor : 09/PENG. 1 PANPEL. BKN[ XIII 2018

Tanggal : 07 MEI 2019

SURAT PERNYATAAN

Yangbertada tangan di bawa ini :


Nama : Made Itlay
NIK : 9171014902930002
Tempat dan Tanggal lahir : pugima 09 Februari 1993
Agama : Krisen Protestan
Alamat : JL. KRI Macan Tutul Dok V
Dengan ini menyatakan dengan sesunggunya bahwa saya :
tetap, karena melakukan sesuatu tidak pidana kejahatan;

1. Tidak perna dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hokum yang tetap , karena melakukan suatu tidak pidana kejahatan;
2. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan
oleh Badan Kepegawaian Negara;
3. Akan mentaati semua ketentuan dan peraturan- peraturan yang berlaku di Badan Kepegawaian Negara;
4. Tidak menuntut untuk suatu jabatan tertentu;
5. Dalam membuat Daftar Riwajat Hidup maupun surat pernyataan sudah sesuai dengan keadaan yang
sebenar-benarnya;
6. Tidak akan mengajukan pindah antar unit di lingkungan Badan Kepegawaiaan Negara maupun pindah
instansi apabilah belum mempunyai masa kerja sekurang- kurangnya 10 [sepuluh tahun] tahun, kecuali
secara kedinasan,
Demikian pernyataan ini saya buat sesungguhnya, dan saya bersedia dutuntut dimuka pengadilan, bersedia
mundur sebagai CPNS/PNS, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah
apabilah dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Yang Membuat Pernyataan

MEDE ITLAY S.PAK