Inc 12 Ny Mustakinah G3p2a0
Inc 12 Ny Mustakinah G3p2a0
DI BPM RAHMIYATI
BANJARMASIN
I. PENGKAJIAN
Hari / Tanggal : Jumat, 25-08-2017 Nama : Khadijah
Jam : 08.30 wita NIM : S.15.1601
Tempat : BPM Rahmiyati No. Keterampilan : 12
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Istri Suami
Nama Ny. S Tn. H
Umur 40 tahun 52 tahun
Agama Islam Islam
Suku/bangsa Banjar / Indonesia Banjar / Indonesia
Pendidikan SMP SMP
Pekerjaan IRT Swasta
Alamat Jl. Pramuka GG kayu Jl. Pramuka GG Kayu
Manis Manis
2. Keluhan Utama
Ibu datang mengeluh sakit perut yang menjalar kepinggang nyeri semakin
kuat serta keluar lendir bercampur darah sejak jam 19.00 WITA dan ada rasa
ingin mengedan dan BAB.
3. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali pada umur 20 tahun dengan suami sekarang sudah kurang lebih
20 tahun
4. Riwayat Haid
a. Menarche umur : 12 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Teratur/tidak : Teratur
d. Lamanya : 6-7 hari
e. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut / hari
f. Dismenorhoe : Tidak ada
g. HPHT : 11 – 11 – 2016
h. Taksiran Partus : 18– 09 – 2017
5. Riwayat Obstetri
G3P2A0
Kehamilan Persalinan Bayi
Tahu Pen Tempat/ Penyulit K
N Penyul Keadaa
o. n UK yuli UK Cara Penolon BB PB Seks Nifas et
it nBayi
t g
Ater spon BPM/
1. 1994 Aterm - - 3000 51 Pr Hidup - -
m tan bidan
Ater spon BPM/
2. 2003 Aterm - - 2800 50 Lk Hidup - -
m tan bidan
40
3. 2017
mgg
7. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan ibu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC dan
hepatitis, penyakit keturunan seperti DM, asma, hipertensi, jantung dan
tidak ada keturunan kembar
b. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan dari keluarga ibu tidak pernah menderita penyakit
menular seperti TBC dan hepatitis, penyakit keturunan seperti DM, asma
hipertensi, jantung dan tidak ada keturunan kembar
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Berat badan
Sebelum hamil : 50 kg
Sesudah hamil : 59 kg
d. Tinggi badan : 155 cm
e. LILA : 27 cm
f. Tanda-tanda vital :
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,50c
Respirasi : 24 x/menit
2. Pemeriksaan khusus
a. Inspeksi
- Kepala : Pertumbuhan rambut tampak merata, warna
rambut tampak hitam kulit kepala tampak bersih
dan tidak tampak berketombe
- Muka : Tampak tidak pucat, tidak tampak cloasma
gravidarum, tidak tampak odema
- Mata : Bentuk tampak simetris, konjungtiva tidak
tampak pucat, dan skrela tidak tampak interik
- Telinga : Telinga tampak simetris, tidak tampak serumen
dan peradangan
- Hidung : Hidung tampak bersih, tidak tampak polip dan
tidak tampak pergerakan cuping hidung
- Mulut : Tidak tampak sariawan, lidah tampak bersih dan
gigi tidak tampak caries
- Leher : Tidak tampak pembengkakan dan tidak teraba
pembesaran vena jugularis kelenjar tiroid dan
kelejer limfe
- Dada : Tampak simetris pada saat inspirasi dan
ekspirasi
- Mamae : Bentuk tampak simetris, puting susu tampak
menonjol, terdapat hiperpigmentasi pada areola,
ada pengeluaran kolostrum, tidak tampak dan
tidak teraba benjolan abnormal
- Perut : Tidak terdapat jaringan parut, terdapat linea
nigra, tidak ada bekas operasi dan perbesaran
perut sesuai usia kehamilan
- Tungkai : Tidak tampak varises dan odema
- Abdomen
Leopold I : TFU teraba 2 jari dibawah prx, pada bagian
fundus teraba bulat, lunak dan tidak melenting
(bokong)
Leopold II : Bagian kanan perut ibu teraba keras memanjang
(pu-ka) dan bagian kiri perut ibu teraba bagian
kecil janin (ekstremitas)
Leopold III : Bagian terbawah janin teraba bulat, keras dan
melenting (Pres-Kep)
Leopold IV : Bagian terbawah janin (kepala) sudah masuk
PAP (divergen)
- TFU : 30 cm
- TBJ : (30-11) x 155 = 2945 gram
- Tungkai : Tidak teraba varises dan odema
b. Auskultasi
DJJ (+), terdengar jelas, frekuensi 151 x/menit dengan menggunakan
Doppler
c. Perkusi
- Refleks Patella : Kiri / Kanan , (+) / (+)
- Cek ginjal : Kiri / Kanan , (-) / (-)
d. Pemeriksaan panggul luar
Tidak dilakukan
e. Periksa Dalam
Keadaan vagina : Tidak tampak infeksi pada vagina
Arah serviks : anterior
Pendataran serviks : (+)
Pembukaan Serviks : Ø 8 cm
Selaput Ketuban : (+)
Presentasi : kepala
Posisi Titik Penunjuk : UUK
Penurunan Presentasi : hodge III
Keadaan Panggul Dalam
- Promontorium : tidak teraba
- Spina ischiadika : Tidak teraba
- Lengkung Sacrum : konkaf
- Dinding samping panggul : teraba lurus
- Arkus pubis dan os pubis : >900
3. Pemeriksaan Penunjang
Hb : 11,0 gr/dl
Protein urin : (-) Negatif
C. ANALISA DATA
1. Diagnosa Kebidanan : G3P1A0 Hamil 40 minggu, inpartu kala I fase
Aktif Janin Tunggal Hidup Intra Uteri
2. Masalah : Cemas
3. Kebutuhan : Asuhan persalinan kala I dan Asuhan Sayang
Ibu
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,50c
Respirasi : 24 x/menit
His : 4x/10menit/43detik
TBJ : 2945 gram
DJJ : 151x/menit
VT : Ø 8 cm, kepala di hodge III, selaput ketuban (+)
“ ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan ”
2. Menganjurkan ibu untuk miring kiri agar peredaran darah ibu ke janin tetap
lancar dan mempercepat proses penurunan kepala janin.
“ Ibu bersedia mengatur posisi untuk miring kiri “
3. Menghadirkan pendamping persalinan yang tepat untuk menenangkan dan
meyakinkan bahwa ibu mampu melewati persalinan dengan aman.
“ Ibu ingin suaminya yang mendampingi saat proses persalinan ”
4. Mengajarkan kepada ibu cara mengejan yang benar yaitu ketika ada his dan
sudah pada puncak sakit, ibu dianjurkan mengejan sekuat tenaga, tangan ibu
menarik lipatan paha kearah dada, dagu ibu menyentuh dada dan pandangan
ibu terpusat ke perut, jangan mengangkat bokong pada saat mengejan sebab
akan terjadi robekan pada perineum, dan apabila tidak ada his ibu dianjurkan
untuk istirahat.
“ Ibu sudah mengerti cara mengejan yang benar “
5. Memberikan asuhan sayang ibu kepada pasien, seperti :
a. Memberikan makanan dan minuman di sela-sela kontraksi untuk
menambah tenaga ibu saat mengedan.
b. Memberikan dukungan moril dan motivasi pada saat ibu dalam
menghadapi proses persalinan.
“ Ibu sudah nampak tenang “
6. Mengobservasi kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf
Pasien datang dalam observasi, meliputi :
a. Denyut jantung janin setiap 1/2 jam
b. Frekuensi dan lamanya kontraksi uterus setiap 1/2 jam.
c. Nadi setiap 1/2 jam.
d. Pembukaan serviks setiap 4 jam, bila ada indikasi seperti ketuban pecah,
dan ada dorongan untuk meneran, his yang makin sering makin lama dan
kuat, keluarnya blood slym (lender darah) , ubun-ubun kecil sudah
menghadap kedepan berarti sudah pembukaan lengkap.
e. Penurunan bagian terbawah janin 4 jam.
f. Tekanan darah dan suhu setiap 4 jam.
7. Mempersiapkan partus set yang berisi klem arteri, 1/2 kocher, gunting tali
pusat, gunting episiotomi, needle holder, jarum otot dan kulit, kassa, benang
tali pusat, spuit berisi oksitosin.
“ Partus set telah disiapkan dalam keadaan steril “
8. Menilai kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf :
a. Pada pukul 08.30 wita, didapatkan hasil pemeriksaan DJJ 136 x/menit,
His 4x10,43”, Nadi 84x/menit, TD : 120/70mmHg, Suhu : 36,50c,
Respirasi : 22 x/menit, VT : Ø 8 cm, kepala hodge III, selaput ketuban
(+).
b. Pada pukul 09.00 wita, didapatkan hasil pemeriksaan DJJ 145 x/menit,
His 5x10,43”, Nadi 82 x/menit.
c. Pada pukul 09.30 wita, didapatkan hasil pemeriksaan DJJ 140 x/menit,
His 5x10,46”, Nadi 85x/menit.
d. Pada pukul 10.00 wita, didapatkan hasil pemeriksaan DJJ 159 x/menit,
His 5x10,50”, Nadi 80x/menit, TD : 130/80mmHg, Suhu : 36,80c,
Respirasi : 22 x/menit, VT : Ø 10 cm, kepala hodge III+, selaput ketuban
(+).
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/Tanggal
No Catatan Perkembangan
( Jam )
1. Jumat / S : Ibu mengatakan nyeri yang dirasakan semakin
25 – 08 – 2017 kuat dan merasa ingin mengedan
(08.30 WITA) O:
1. Pemeriksaan umum :
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : compos mentis.
Tanda vital :
TD 120/70 Mmhg, T : 36,5°C , N: 84 x/menit,
R: 22 x/menit.
His : 4x dalam 10 menit, frekuensi 50 detik
Djj : Terdengar jelas,irama teratur frekuensi
136 x/menit
Genetalia : tidak tampak infeksi dan
odem pada vagina
Pemerksaan dalam : Porsio sudah teraba tipis,
ketuban positif, Ø 8 cm,
kepala di hodge III
A:
G3 P2A0, Hamil 40 minggu, inpartu kala I fase aktif
janin tunggal hidup intra uterin.
P:
1. Menyiapkan alat.
” Semua peralatan sudah tersedia dengan baik
dan lengkap”
2. Menganjurkan ibu untuk miring kiri agar peredaran
darah ibu ke janin tetap lancar dan mempercepat
proses penurunan kepala janin.
“ Ibu bersedia mengatur posisi untuk miring kiri “
3. Menghadirkan pendamping persalinan yang tepat
untuk menenangkan dan meyakinkan bahwa ibu
mampu melewati persalinan dengan aman.
‘Ibu ingin suaminya yang mendampingi saat
proses persalinan ”
4. Mengajarkan kepada ibu cara mengejan yang
benar yaitu ketika ada his dan sudah pada puncak
sakit, ibu dianjurkan mengejan sekuat tenaga,
tangan ibu menarik lipatan paha kearah dada,
dagu ibu menyentuh dada dan pandangan ibu
terpusat ke perut, jangan mengangkat bokong
pada saat mengejan sebab akan terjadi robekan
pada perineum, dan apabila tidak ada his ibu
dianjurkan untuk istirahat.
“ Ibu sudah mengerti cara mengejan yang benar “
5. Memberikan asuhan sayang ibu kepada pasien,
seperti :
a. Memberikan makanan dan minuman di sela-
sela kontraksi untuk menambah tenaga ibu
saat mengedan.
b. Memberikan dukungan moril dan motivasi
pada saat ibu dalam menghadapi proses
persalinan.
“ Ibu sudah nampak tenang “
6. Mengobservasi kemajuan persalinan dengan
menggunakan partograf
P:
1. Melakukan Managemen aktif Kala III.
Memeriksa fundus uteri untuk memastikan
kehamilan tunggal.
Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin
Menyuntikan oksitosin 10 U secara IM pada
bagian luar paha kanan 1/3 atas setelah
melakukan aspirasi terlebih dahulu untuk
memastikan bahwa ujung jarum tidak mengenai
pembuluh darah.
” Semua telah terlaksana dengan baik”
2. Memindahkan klem pada tali pusat hingga
berjarak 5-10 cm dari vulva.
Meletakkan tangan kiri diatas simpisis menahan
bagian bawah uterus, sementara tangan kanan
memegang tali pusat menggunakan klem
dengan jarak 5-10 cm dari vulva.
Saat uterus berkontraksi, memegang tali pusat
dengan tangan kanan sementara tangan kiri
menekan uterus dengan hati-hati kearah
dorsokrania.
Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan
melahirkan plasenta dengan hati-hati, kemudian
pegang plasenta dengan kedua tangan dan
lakukan putaran searah untuk membantu
pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya
selaput ketuban.
3. Melakukan masase selama 15 detik untuk
merangsang kontraksi uterus.
” uterus berkontraksi dengan baik”
4. Segera menilai perdarahan pada jalan lahir serta
kelengkapan plasenta.
” Plasenta lahir lengkap dengan selaputnya pada
pukul 10.30 WITA”
5. Memeriksa kelengkapan plasenta
“plasenta lahir lengkap”
6. Memeriksa apakah ada robekan perineum
“Terdapat robekan perineum derajat 2”
7. Menilai perdarahan segera
“perdarahan kala III ± 100 ml.”
4. Senin / KALA IV
21 – 08 – 2017 S:
( 10.30 WITA) Ibu mengatakan merasa lelah dan perutnya masih
terasa mules
O:
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Tanda vital :
Tekanan darah : 120/80mmhg
Suhu : 36.6 ◦C
Nadi : 83 x/menit
Pernafasan : 22 x/ menit
2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
Muka tidak terlihat pucat
b. Palpasi
TFU : 2 jari bawah pusat
Kontraksi uterus : Baik
A:
Diagnosa : P3A0, Post Partum kala IV
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : KIE
P:
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada Ibu dan
keluarga bahwa kondisi Ibu dan bayi sehat.
” Ibu tampak sangat bahagia dan bersyukur
karena telah melewati proses persalinan ini
dengan selamat”
2. Melakukan pemantauan/obserasi setiap 15 menit
selama 1 jam pertama postpartum dan setiap 30
menit selama 1 jam kedua postpartum, untuk
melakukan observasi terhadap:
Tekanan darah
Nadi
Temperatur
Tinggi fundus uteri
Kontraksi uterus
Kandung kemih
Perdarahan
” Observasi dilakukan sesuai dengan jam”
3. Hasil observasi setiap 15 menit selama 1 jam
pertama postpartum:
(10.45 WITA) a. 15 menit Pertama
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 83 x/menit
Temperatur : 36,40C
TFU : 2 jari bawah puat
Kontraksi uterus : Baik
Kandung kemih : Kosong
Perdarahan : Normal
(11.00 WITA) b. 15 Menit II
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 83 x/menit
TFU : 2 jari bawah puat
Kontraksi uterus : Baik
Kandung kemih : Kosong
Perdarahan : Normal
(11.15 WITA) c. 15 Menit III
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
TFU : 2 jari bawah puat
Kontraksi uterus : Baik
Kandung kemih : Kosong
Perdarahan : Normal
(12.25 WITA) d. 15 menit IV
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
TFU : 2 jari bawah puat
Kontraksi uterus : Baik
Kandung kemih : Kosong
Perdarahan : Normal
4. Hasil observasi setiap 30 menit selama 1 jam
kedua postpartum:
(12.55 WITA) a. 30 Menit I
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Temperatur : 36,60C
TFU : 2 jari bawah puat
Kontraksi uterus : Baik
Kandung kemih : Kosong
Perdarahan : Normal
(13.25 WITA) b. 30 Menit II
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
TFU : 2 jari bawah puat
Kontraksi uterus : Baik
Kandung kemih : Kosong
Perdarahan : Normal
Identitas Bayi
Nama bayi : By. Ny. M
Jam / tanggal lahir : 10.25 WITA / Jumat, 25 Agustus 2017
Jenis kelamin : Laki-laki
BB lahir / PB lahir : 2900 gram / 49 cm
Lingkar Kepala : 32 cm
LILA : 11 cm