ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

G1P0A0 DI BPM RAHMIYATI

BANJARMASIN

Hari / Tanggal : Sabtu, 22 Juli 2017 Nama : Khadijah

Pukul : 06.30 WITA Nim : S.15.1601
Tempat : BPM Rahmiyati No. Keterampilan : 18

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Istri (Pasien)
Nama : Ny.H
Umur : 21 Tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Pramuka GG Teratai

Suami (Penanggung Jawab)

Nama : Tn. M
Umur : 23 Tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Pramuka GG Teratai

2. Keluhan Utama
 Ibu datang dengan keluhan mules-mules sejak pukul 02.30 wita, sakit
perut yang menjalar ke pinggang, keluar lendir campur darah pukul 05.30
wita dan rasa mulas semakin bertambah sampai sekarang.

3. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, Kawin pertama kali umur 19 tahun, dengan suami sekarang
sudah ± 1 tahun.

4. Riwayat Haid
a. Menarche umur : 13 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Teratur/tidak : Teratur
d. Lamanya : ± 7 hari
e. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut / hari
f. Dismenorhoe : Tidak ada
g. HPHT : 23 – 10 – 2016
h. Taksiran Partus : 30– 07 – 2017

5. Riwayat Obstetri
G1 P0A0
Kehamilan Persalinan Bayi
Tempat/ Penyulit
No Thn Peny Penyu Keadaan Ket
UK Cara Penolon BB PB Seks Nifas
ulit lit lahir
g
1. 2017 39
mg

6. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu mengatakan menggunakan belum pernah menggunakan alat
kontrasepsi apapun.

7. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan ibu

 Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC
dan hepatitis, penyakit keturunan seperti DM, asma, hipertensi, jantung
dan tidak ada keturunan kembar
b. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan dari keluarga ibu tidak pernah menderita penyakit
menular seperti TBC dan hepatitis, penyakit keturunan seperti DM,
asma hipertensi, jantung dan tidak ada keturunan kembar.

8. Keadaan Kehamilan Sekarang

a. Selama hamil ibu periksa di : BPM dan Puskesmas
b. Mulai periksa sejak usia kehamilan : 12 minggu
c. Frekuensi periksa kehamilan
- Trimester I : 2 kali
- Trimester II : 2 kali
- Trimester III : 3 kali
d. TT I : sudah diberikan
TT II : sudah diberikan
e. Keluhan/Masalah yang dirasakan ibu
Keluhan / Umur
No Tindakan Oleh Ket
Masalah Kehamilan
1 Tidak ada - - - -
keluhan
9. Pola Kebutuhan Nutrisi
a. Nutrisi

Terakhir makan dan minum : Jam 19.30 wita

Banyaknya : 1 piring
b. Eliminasi

1) BAB

Terakhir BAB : sore kemaren

Konsistensi : lembek
Warna : kuning kecoklatan
Masalah : tidak ada
2) BAK

Terakhir BAK : malam tadi

Warna : kuning jernih
Masalah : tidak ada
 c. Personal hygiene

Terakhir mandi : Pagi tadi

Terakhir gosok gigi : malam hari
d. Aktifitas
Ibu mengatakan selama merasakan nyeri tidak dapat melakukan
pekerjaan rumah apapun, ibu hanya berjalan-jalan untuk mengurangi
rasa nyeri dan berbaring ditempat tidur.
e. Tidur dan Istirahat
Siang hari : kadang-kadang
Malam hari : 7-8 jam
Masalah : Tidak ada
f. Pola Seksual : Tidak ada masalah

10. Data Psikososial dan Spiritual

a. Tanggapan ibu terhadap keadaan dirinya saja : Ibu baik-baik saja
b. Tanggapan ibu terhadap kehamilannya : Ibu merasa senang
c. Ketaatan ibu beribadah : Ibu taat beribadah
d. Pengetahuan ibu terhadap kehamilannya : Orang tua dan bidan
e. Lingkungan yang berpengaruh
Ibu tinggal bersama : Suami
Hewan Peliharaan : Tidak ada
f. Penentu pengambil keputusan dalam keluarga : Suami
g. Jumlah penghasilan keluarga : Cukup
h. Yang menanggung biaya ANC dan persalinan : Suami

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Berat badan
Sebelum hamil : 50 kg
Sesudah hamil : 57 kg
d. Tinggi badan : 156 cm
e. LILA : 31 cm
f. Tanda-tanda vital :
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,20c
Respirasi : 24 x/menit
2. Pemeriksaan khusus
a. Inspeksi
- Kepala : Pertumbuhan rambut tampak merata, warna
rambut tampak hitam kulit kepala tampak
bersih dan tidak tampak berketombe.
- Muka : Tampak tidak pucat, tidak tampak cloasma
gravidarum, dan tampak odema
- Mata : Bentuk tampak simetris, konjungtiva tidak
tampak pucat, dan skrela tidak tampak interik
- Telinga : Telinga tampak simetris, tidak tampak
serumen dan peradangan
- Hidung : Hidung tampak bersih, tidak tampak polip
dan tidak tampak pergerakan cuping hidung
- Mulut : Tidak tampak sariawan, lidah tampak bersih
dan gigi tidak tampak caries
- Leher : Tidak tampak pembengkakan dan tidak
teraba pembesaran vena jugularis, kelenjar
tiroid dan kelejer limfe
- Dada : Tampak simetris pada saat inspirasi dan
ekspirasi
- Mamae : Bentuk tampak simetris, puting susu tampak
menonjol, terdapat hiperpigmentasi pada
areola, ada pengeluaran kolostrum, tidak
tampak dan tidak teraba benjolan abnormal
- Perut : Tidak terdapat jaringan parut, terdapat linea
nigra, tidak ada bekas operasi dan perbesaran
perut sesuai usia kehamilan
- Tungkai : Tidak tampak varises dan odema
- Abdomen
Leopold I : TFU teraba 2 jari dibawah prx, pada bagian
fundus teraba bulat, lunak dan tidak
melenting (bokong)
Leopold II : Bagian kanan perut ibu teraba keras
memanjang seperti papan (pu-ka) dan bagian
kanan perut ibu teraba bagian terkecil janin
(ekstremitas)
 Leopold III : Bagian terbawah janin teraba bulat, keras dan
melenting (Pres-Kep)
Leopold IV : Bagian terbawah janin (kepala) sudah masuk
PAP (divergen)
- TFU : 30 cm
- TBJ : (30-11) x 155 = 2.945 gram
- Tungkai : Tidak teraba varises dan odema
b. Auskultasi
DJJ (+), terdengar jelas, frekuensi 148 x/menit dengan
menggunakan doppler
c. Perkusi
- Refleks Patella : Kiri / Kanan , (+) / (+)
- Cek ginjal : Kiri / Kanan , (-) / (-)
d. Pemeriksaan panggul luar
Tidak dilakukan
e. Periksa Dalam
Keadaan vagina : Tidak tampak infeksi pada vagina
Arah serviks : Anterior
Pendataran serviks : (+)
Pembukaan Serviks : Ø 2 cm
Selaput Ketuban : (-) Jernih
Presentasi : Kepala
Posisi Titik Penunjuk : Ubun-ubun kecil
Penurunan Presentasi : Hodge I
Keadaan Panggul Dalam
- Promontorium : Tidak teraba
- Spina ischiadika : Tidak teraba
- Lengkung Sacrum : Konkaf
- Dinding samping panggul : Teraba lurus
- Arkus pubis dan os pubis : >900

3. Pemeriksaan Penunjang
Tidak Dilakukan
C. ANALISA DATA
1. Diagnosa Kebidanan : Ny. H G1P0A0 39 minggu, inpartu kala I
fase laten
2. Masalah : Cemas
3. Kebutuhan : Asuhan persalinan kala I

D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu
TD : 120/70mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,2 0c
Respirasi : 23 x/menit
His : 4x/10menit/43detik
TBJ : 2.945 gram
DJJ : 148 x/menit
VT : Ø 2 cm, kepala hodge I, selaput ketuban (-)
“ ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan ”
2. Menganjurkan ibu untuk istirahat disela-sela kontraksi
“ibu bersedia mengikuti anjuran dari bidan”
3. Menganjurkan ibu untuk miring kiri agar peredaran darah ibu ke janin
tetap lancar dan mempercepat proses penurunan kepala janin.
“ Ibu bersedia mengatur posisi untuk miring kiri “
4. Menghadirkan pendamping persalinan yang tepat untuk menenangkan dan
meyakinkan bahwa ibu mampu melewati persalinan dengan aman.
“ Ibu ingin suaminya yang mendampingi saat proses persalinan ”
5. Mengajarkan kepada ibu cara mengejan yang benar yaitu ketika ada his
dan sudah pada puncak sakit atau pembukaan lengkap, ibu dianjurkan
mengejan sekuat tenaga, tangan ibu menarik lipatan paha kearah dada,
dagu ibu menyentuh dada dan pandangan ibu terpusat ke perut, jangan
mengangkat bokong pada saat mengejan sebab akan terjadi robekan pada
perineum, dan apabila tidak ada his ibu dianjurkan untuk istirahat.
“ Ibu sudah mengerti cara mengejan yang benar “
6. Memberikan asuhan sayang ibu kepada pasien, seperti :
a. Memberikan makanan dan minuman di sela-sela kontraksi untuk
menambah tenaga ibu saat mengedan.
b. Memberikan dukungan moril dan motivasi pada saat ibu dalam
menghadapi proses persalinan.
“ Ibu sudah nampak tenang “
7. Mengobservasi kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf
Pasien datang dalam observasi, meliputi :
a. Denyut jantung janin setiap 1/2 jam
 b. Frekuensi dan lamanya kontraksi uterus setiap 1/2 jam.
c. Nadi setiap 1/2 jam.
d. Pembukaan serviks setiap 4 jam, bila ada indikasi seperti ketuban
pecah, dan ada dorongan untuk meneran, his yang makin sering makin
lama dan kuat, keluarnya blood slym (lender darah) , ubun-ubun kecil
sudah menghadap kedepan berarti sudah pembukaan lengkap.
e. Penurunan bagian terbawah janin 4 jam.
f. Tekanan darah dan suhu setiap 4 jam.
8. Mempersiapkan partus set yang berisi klem arteri, 1/2 kocher, gunting tali
pusat, gunting episiotomi, needle holder, jarum otot dan kulit, kassa,
benang tali pusat, spuit berisi oksitosin.
“ Partus set telah disiapkan dalam keadaan steril “
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal
No Catatan Perkembangan
( Jam )
1. Sabtu / S : Ibu mengatakan perutnya semakin mules dan ada
22 – 07 – 2017 keinginan untuk BAB.
O:
(10.30 WITA)
1. Pemeriksaan umum :
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Compos mentis.
 Tanda vital :
TD 120/80 Mmhg, T : 36°C , N: 88 x/menit, R:
22 x/menit.
 His : 4x dalam 10 menit, frekuensi 42 detik
 Djj : Terdengar jelas,irama teratur frekuensi
151 x/menit
 Genetalia : vulva dan anus membuka,
perineum menonjol
 Pemerksaan dalam : Porsio sudah tidak teraba,
ketuban negatif, Ø 10 cm,
kepala di hodge III+
A:
G1 P0A0, hamil 39 minggu, inpartu kala II

P:
1. Menyiapkan alat.
” Semua peralatan sudah tersedia dengan baik
dan lengkap”
2. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah
lengkap dan keadaan janin baik tetapi kepala janin
masih tinggi, apabila sudah ada rasa sakit dan
adanya dorongan yang kuat untuk mengedan maka
Ibu meneran pada saat kontraksi.
1
 ” Ibu nampak khawatir dengan hasil pemeriksaan
yang disampaikan Bidan”
3. Memberikan dukungan psikologis kepada Ibu agar
Ibu tidak merasa khawatir dan mengajarkan Ibu
tekhnik meneran yang baik, yaitu:
 Tidak terlalu lama menahan nafas saat meneran
 Berhenti meneran dan beristirahat diantara
kontraksi
 Lutut ditarik kearah dada dan dagu
ditempelkan kedada.
 Tidak mengangkat bokong saat meneran
” Ibu nampaknya sudah tenang dan tidak
khawatir lagi dan dapat memprakekkannya
dengan baik”
4. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai
dorongan yang kuat untuk meneran.
” Ibu meneran dengan baik dan kepala bayi sudah
ada di hodge IV”
5. Memberikan Ibu makan dan minum untuk
membantu menambah tenaga Ibu.
” Ibu tidak mau makan tapi hanya ingin minum air
putih saja”
6. Melakukan pertolongan kelahiran bayi :
 Penolong berdiri disebelah kanan dan ibu
dipimpin mengedan.
 Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan
diameter 5-6 cm maka tangan kanan penolong
menahan perineum dan tangan kiri menahan
defleksi kepala bayi.
 Saat seluruh kepala bayi lahir, penolong
membersihkan muka bayi dengan kain bersih.
 Memeriksa leher bayi apakah ada lilitan tali
 pusat saat kepala bayi melakukan putaran paksi
luar.” terdapat lilitan tali pusat dari leher,
badan sampai ke kaki.”
Melonggarkan tali pusat yang melilit keleher
janin dan melepaskanya melewati kepala janin.
 Setelah kepala janin menghadap paha ibu
tempatkan kedua telapak tangan biparietal
kepala janin, tarik secara hati-hati kearah bawah
sampai bahu anterior/depan lahir, kemudian
tarik secara hati-hati ke atas sampai bahu
posterior/belakang lahir.
 Setelah bahu lahir, lahirkan badan bayi secara
keseluruhan.
” Bayi lahir spontan belakang kepala, segera
menangis, pada pukul 11.00 WITA, Jenis
Kelamin laki-laki .BB : 3000 gram, PJ : 49 cm,
lila : 11 cm LK : 32 cm, LD : 33 cm.”
“ Pertolongan dan penanganan segera bayi baru
lahir sudah dilakukan”

2. Sabtu / KALA III

22 – 07 – 2017 S:
(11.00 WITA) Ibu mengatakan lega dengan kelahiran bayinya,
namun ibu merasa mules perutnya kembali.
O:
 Keadaan umum : baik
 kesadaran : compos menthis
 Abdomen : Uterus teraba bulat dan keras
 TFU : Sepusat
 Kontraksi : Baik
 Genetalia : Nampak pengeluran darah dalam
jumlah yang normal dan tali
pusat nampak dimuara vagina
A:
Diagnosa : P1A0, Kala III Pengeluaran Plasenta
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : KIE

P:
1. Melakukan Managemen aktif Kala III.
 Memeriksa fundus uteri untuk memastikan
kehamilan tunggal.
 Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin
 Menyuntikan oksitosin 10 U secara IM pada
bagian luar paha kanan 1/3 atas setelah
melakukan aspirasi terlebih dahulu untuk
memastikan bahwa ujung jarum tidak mengenai
pembuluh darah.
 Segera melakukan pemotongan tali pusat
dengan meletakkan klem tali pusat ±3 cm dari
pangkal lalu dorong isi tali pusat kearah ibu dan
letakkan klem kedua ±2 cm dari klem pertama,
kemudian potong sambil melindungi bayi dari
gunting setelah itu ikat tali pusat dan bungkus
dengan kassa steril.
 Mengeringkan dan menghangatkan bayi.
 Mengganti kain pembungkusnya dan setelah
lahir bayinya langsung diperlihatkan dengan
Ibunya dan melakukan IMD
” Semua telah terlaksana dengan baik”
2. Memindahkan klem pada tali pusat hingga
berjarak 5-10 cm dari vulva.
 Meletakkan tangan kiri diatas simpisis menahan
bagian bawah uterus, sementara tangan kanan
memegang tali pusat menggunakan klem
dengan jarak 5-10 cm dari vulva.
  Saat uterus berkontraksi, memegang tali pusat
dengan tangan kanan sementara tangan kiri
menekan uterus dengan hati-hati kearah
dorsokranial.
 Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan
melahirkan plasenta dengan hati-hati, kemudian
pegang plasenta dengan kedua tangan dan
lakukan putaran searah untuk membantu
pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya
selaput ketuban.
3. Melakukan masase selama 15 detik untuk
merangsang kontraksi uterus.
” uterus berkontraksi dengan baik”
4. Segera menilai perdarahan pada jalan lahir serta
kelengkapan plasenta.
” Plasenta lahir lengkap dengan selaputnya pada
pukul 11.10 WITA dan ada laserasi”

KALA IV
S:
3. Sabtu / Ibu mengatakan merasa lelah dan perutnya masih
22 – 07– 2016 terasa mules
(11.10 WITA) O:
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Tanda vital :
 Tekanan darah : 110/80 mmhg
 Suhu : 36.4 ◦C
 Nadi : 83 x/menit
 Pernafasan : 22 x/ menit
2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
 Muka tidak terlihat pucat
b. Palpasi
TFU : 2 jari bawah pusat
Kontraksi uterus : Baik
A:
Diagnosa : P1A0, Post Partum kala IV
(Pemantauan)
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : KIE
P:
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada Ibu dan
keluarga bahwa kondisi Ibu dan bayi sehat.
” Ibu nampak sangat bahagia dan bersyukur
karena telah melewati proses persalinan ini
dengan selamat”
2. Melakukan pemantauan/obserasi setiap 15 menit
selama 1 jam pertama postpartum dan setiap 30
menit selama 1 jam kedua postpartum, untuk
melakukan observasi terhadap:
 Tekanan darah
 Nadi
 Temperatur
 Tinggi fundus uteri
 Kontraksi uterus
 Kandung kemih
 Perdarahan
” Observasi dilakukan sesuai dengan jam”
3. Hasil observasi setiap 15 menit selama 1 jam
pertama postpartum:
a. 15 menit Pertama
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
(11.25 WITA)  Nadi : 82 x/menit
  Temperatur : 36,20C
 TFU : 2 jari bawah puat
 Kontraksi uterus : Baik
 Kandung kemih : Kosong
 Perdarahan : ± 30 cc
b. 15 Menit II
 Tekanan darah : 100/70 mmHg
 Nadi : 79 x/menit
(11.40 WITA)  TFU : 2 jari bawah puat
 Kontraksi uterus : Baik
 Kandung kemih : Kosong
 Perdarahan : ± 20 cc
c. 15 Menit III
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 81 x/menit
(11.55 WITA)  TFU : 2 jari bawah puat
 Kontraksi uterus : Baik
 Kandung kemih : Kosong
 Perdarahan : ± 20 cc
d. 15 menit IV
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 80x/menit
(12.10 WITA)  TFU : 2 jari bawah puat
 Kontraksi uterus : Baik
 Kandung kemih : Kosong
 Perdarahan : ± 25 cc
4. Hasil observasi setiap 30 menit selama 1 jam
kedua postpartum:
a. 30 Menit I

Tekanan darah : 110/80 mmHg
(12.40 WITA) 
 Nadi : 76 x/menit

Temperatur : 37 0C

TFU : 2 jari bawah puat

Kontraksi uterus : Baik
(13.10 WITA) 
Kandung kemih : Kosong

Perdarahan : ± 20 cc
b. 30 Menit II
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
TFU : 2 jari bawah puat
Kontraksi uterus : Baik
Kandung kemih : Kosong
Perdarahan : ± 10 cc