No.Register : 12 34 89
Tanggal MRS : 04September 2018 Pukul : 11.00 Wita
Tanggal Partus : 05September 2018 Pukul : 01.20 Wita
Tanggal pengkajian : 05September 2018 Pukul : 12.00 Wita
Nama pengkaji : Emi Febrianti
SOAP KALA I
A. Data Subjektif (S)
1. Kehamilan kedua dan tidak pernah keguguran
2. HPHT 11 September 2018
3. Pergerakan janin dirasakan sejak umur kehamilan 4 bulan sampai sekarang
4. Usia kehamilan 39 minggu 5 hari
5. Pergerakan janin kuat terutama sebelah kanan perut ibu
6. Ibu mengeluh sakit perut tembus belakang
B. Data Objektif (O)
1. P2 A0
2. Keadaan umum ibu baik
3. Kesadaran composmentis (normal)
4. Tanda – tanda vital
TD : 110 / 80 MmHg
N : 76 x/i
S : 35,6ºc
P : 18 x/i
5. Ekspresi wajah tampak meringis saat ada kontraksi
6. TFU: 31 cm
7. DJJ : 144x/i
8. Abdomen
Inspeksi : Bersih, tidak ada bekas operasi, tampak striae albikan dan linea
nigra
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, kontraksi urterus baik, teraba kersa, bulat
dan melenting
a. Leopold I : TFU 3 Jrbpx (fundus dapat teraba 3 jari diatas pusat) (31
cm)
b. Leopold II : PU-KA
c. Leopold III : Kepala
d. Leopold IV : Divergen/BDP (bergerak dasar panggul)
Auskultasi : 130 x/ menit terdengar jelas dan kuat
9. Pemeriksaan dalam
Oleh : Bidan Tanggal 18 Juni 2019 09.35 Wita
(1) Keadaan vulva/vagina : Normal
(2) Portio : Sedang
(3) Pembukaan : 6 cm
(4) Ketuban : Utuh
(5) Presentase : Kepala
(6) Penurunan : Hodge III, 3/5
(7) Penumbungan : Tidak ada
(8) Molase : Tidak ada
(9) Kesan panggul : Normal
(10) Pelepasan : Lendir dan darah
C. Assesment (A)
Diagnosa : G2 P2 A0, Gestasi 39 minggu 6 hari, Situs memanjang, PUKA, BDP,
Presentase kepala, Tunggal, Hidup, Inpartu kala 1 fase aktif, keadaan
ibu dan janin baik.
D. Penatalaksanaan (P)
Tanggal 05September 2018
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
Hasil : ibu mengerti dengan keadaan yang dialaminya
2. Menjelaskan pada ibu penyebab timbulnya nyeri
Hasil : Ibu mengerti dengan nyeri yang dirasakan
3. Menganjurkan ibu untuk berkemih tiap kali ibu merasakan rangsangan untuk
berkemih
Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukannya
4. Menganjarkan tehnik relaksasi pada ibu dengan cara menarik nafas panjang
melalui hidung dan mengeluarkan lewat mulut untuk memberikan rasa nyaman
Hasil : Ibu mengerti dan melakukannya dengan baik
5. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi miring jika ingin berbaring
Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukannya
6. Memberikan intek makanan dan minuman saat ada kontrakasi untuk menambah
tenaga ibu saat mengedan
Hasil : Ibu makan roti dan minum teh kotak, air minum
7. Mengobservasi DJJ dalm 30 menit dan his tiap selama 10 menit dan menghitung
nadi
Hasil :
No Waktu DJJ His Nadi
1 02.00 Wita 130x/i 3x10 menit(25-30 detik) 80x/i
2 02.30 Wita 136x/i 3x10 menit(25-30 detik) 84x/i
3 02.00 Wita 140x/i 4x10 menit(30-35 detik) 86x/i
4 03.30 Wita 140x/i 4x10 menit(30-35 detik) 88x/i
5 03.00 Wita 136x/i 4x10 menit(40-45 detik) 88x/i
SOAP KALA II
A. Data Subjektif (S)
1. Ibu merasakan nyeri perut tembus belakang semakin sering
2. Ibu merasakan tekanan pada anus dan rasa ingin BAB
3. Adanya dorongan kuat untuk meneran saat timbul kontraksi
C. Assesment (A)
Perlangsungan kala II, Keadaan ibu dan janin baik
D. Penatalaksanaan (P)
Tanggal 05 September 2018
1. Melihat tanda dan gejala kala II
Hasil :
a. Keinginan untuk meneran
b. Tekanan pada anus
c. Perineum menonjol
d. Vulva dan vagina membuka
2. Menyiapkan peralatan dan mempersiapkan diri
Hasil :
a. Sudah disiapkan
b. Ban partus dalam keadaan terbuka, 2 pasang handscoon, gunting tali pusat,
2 buah klem, Penjepit tali pusat, duk steril, ditempatkan dalam posisi, steril
dan penghisap lendir (decle)
c. Bak hecting bensi nelfuder, gunting kasa steril serum dan benang com
serta betadin
d. 1 buah nerbeken
e. Pakaian ibu dan bayi, Pemper, gurita untuk ibu , tissu basah , sarung,
selimut bayi
KALA III
A. Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa nyeri perut bagian bawah tembus kebelakang
2. Merasa senang dengan kelahiran bayinya
B. Data Objektif (O)
1. Bayi lahir spontan tanggal 05 September 2018 pukul 01.20 Wita dengan jenis
kelamin ♂ , Apgar score 8/10
2. TFU setinggi pusat, kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
3. Tali pusat bertambah panjang
4. Adanya semburan darah tiba – tiba
C. Assesment (A)
Perlangsungan kala III
D. Penatalaksanaan (P)
33. Memindahkan klem tali pusat sehingga berjarak 5 – 10 cm dari vulva
Hasil : Telah dipindahkan
34. Meletakan satu tangan diatas simpisis ibu untuk melakukan dorso kranial
Hasil : Telah dilakukan
35. Melakukan peregangan tali pusat dengan dorso kranial untuk melahirkan
plasenta,
Hasil :PPT telah di lakukan
36. Melahirkan plasenta dengan memegang tali pusat kearah bawah dan atas
Hasil : Telah dilakukan
37. Menjemput plasenta apabila plasenta tampak pada vulva putar searah jarum
jam
Hasil : Plasenta lahir lengkap
38. Melakukan massase Fundus uteri
Hasil : Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
39. Memeriksa kelengkapan plasenta selaput dan kotiledon dan plasenta lengkap
Hasil : Plasenta lahir lengkap
40. Mengobservasi adanya laseresi pada vagina dan perenium dan segera menjahit
jika
Hasil : Tidak ada laserasi hanya lecet dan telah diberi betadin.
KALA IV
A. Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa lelah setelah melahirkan
2. Ibu merasa haus
D. Penatalaksanaan (P)
Tanggal 05September 2018
41. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik
Hasil : Uterus teraba keras dan bundar
42. Mencelupkan tangan yang masih mamakai handscoon kedalam larutan clorin
0,5% dan kemudian bersihkan dari darah dan cairan
Hasil : Telah dilakukan
43. Memastikan kandung kemih kosong
Hasil : Kandung kemih kosong
44. Menganjurkan atau mengajarkan ibu dan keluarga masase fundus uteri dan
menilai kontraksi
Hasil : Ibu dapat melalukan dengan baik masase uterus
45. Mengevaluasi jumlah kehilangan darah
Hasil : Perdarahan ± 150 cc
46. Pemeriksaan Keadaan umum ibu
Hasil :
a. Tekanan darah : 110 / 80 mmHg
b. Nadi : 80 x/i
c. Suhu : 36,oc
d. Pernapasan : 21 x/i
e. TFU setinggi pusat
47. Kontraksi uterus baik
Hasil : kandung kosong
48. Memantau kondisi bayi
Hasil : DJB : 158 x/i
P : 47x/i
S : 36oc
49. Mendesifeksi alat dalam larutan clorin 0,5 % selama 10 menit
Hasil : peralatan direndam dalam larutan clorin 0,5%
50. Membuang semua bahan yang terkontaminasi dalam tempat sampah yang
sesuai dan telah dilakukan
51. Membersihkan ibu dari paparan darah dan cairan tubuh menggunakan air DTT
dan ibu bersih
52. Mendekontaminasikan tempat bersalin dengan larutan clorin 0,5%
Hasil : Telah dibersihkan
53. Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan clorin 0,5% secara terbalik
Hasil : Telah dibersihkan
54. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian keringkan
Hasil : tangan sudah bersih
55. Memakai sarung tangan DTT
Hasil : Telah digunakan
56. Memberikan salep mata dan menginjeksi Vit. K dan melakukan pemeriksaan
fisik
Hasil :
a. Menginjeksi Vit. K telah diberikan dengan dosis 0,5 ml pada paha kiri
b. Telah diberikan salep mata oxytetracilin pada mata dengan dosis 0,3 mg
c. BB : 2700 gram Nomal : 2500 – 4000 gr
d. PB : 48 cm Normal : 48 – 53 cm
e. LK : 33 cm Normal : 33 – 38 cm
f. LD : 32 cm Normal : 30 – 33 cm
g. LP : 30 cm Normal : 30 – 33 cm
h. LILA : 11 cm Normal : 10 – 12 cm
i. Apgra score : 8/10
57. Memberikan imunisasi HBO pada paha kanan
Hasil : Telah di injeksi HBO dengan dosis 0,5 ml pada paha kanan
58. Melepaskan sarung tangan dengan cara terbalik dan rendam dalam larutan
clorin 0,5% selama 10 menit
Hasil : Telah dilakukan
59. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir
Hasil : Telah dilakukan
60. Melengkapi partograf
Hasil : Partograf sudah lengkap