1

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKes PATRIA HUSADA BLITAR
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis : 153264 Diagnosa Medis : Cholelitiasis

IDENTITAS

Nama : TN. H Jenis Kelamin : L Umur : 50 Th

Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta Sumber informasi : Pasien Alamat : Kota Blitar

TRIAGE P2
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Nyeri perut

Mekanisme Cedera : Px. Mengeluh sakit perut sejak tadi malam tapi sampai keesokan harinya perut
masih terasa nyeri akhirnya pasien oleh keluarga dibawa ke RS Aminah.

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa :
AIRWAY
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Intervensi :
Suara Nafas : Snoring Gurgling StridorStridor 1. Manajemen airway;headtilt-chin lift/jaw
thrust
 N/A
2. Pengambilan benda asing dengan
Keluhan Lain: Tidak ada forcep
3. … …
4. … …

Diagnosa:
BREATHING
Gerakan dada:  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil : … … …
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Intervensi :
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur 1. Pemberian terapi oksigen … …
ltr/mnt, via… …
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : 20 x/mnt 3. Persiapan ventilator mekanik
4. … …
Keluhan Lain: Tidak ada
5. … …

Diagnosa :
CIRCULATION
Nadi :  Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …
Sianosis :  Ya  Tidak
Intervensi :
CRT : < 2 detik > 2 detik 1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
2. Kontrol perdarahan
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
3. … …
Keluhan Lain: ... ... 4. … …

DISABILITY Diagnosa :
 2

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil : … … …

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ...
Intervensi :
... 1. Berikan posisi head up 30 derajat
PRIMER SURVEY

2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5

GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6
menit
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis 3. … … …
4. … … …
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
5. … … …
Keluhan Lain : … …

Diagnosa :
EXPOSURE 1. … … …

Deformitas :  Ya  Tidak Kriteria Hasil : … … …

Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak Intervensi :
Penetrasi :  Ya  Tidak 1. Perawatan luka
Laserasi :  Ya  Tidak 2. Heacting
Edema :  Ya  Tidak 3. … … …
Keluhan Lain : 4. … … …

Diagnosa :
1. Nyeri Akut
ANAMNESA
2. … … …

Riwayat Penyakit Saat Ini : Px. Mengeluh sakit perut sejak Kriteria Hasil : … … …
tadi malam tapi sampai keesokan harinya perut masih
terasa nyeri akhirnya pasien oleh keluarga dibawa ke RS Intervensi :
1. … … …
P : Nyeri perut 2. … … …
Alergi : Tidak ada Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Abdomen kanan atas
S:7
Medikasi : T : Setiap saat muncul

Riwayat Penyakit Sebelumnya : Tidak ada

Makan Minum Terakhir : 06.30

Even/Peristiwa Penyebab :

Tanda Vital :
BP : 130/80 N : 89 S : 37 RR : 20
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa :
1. … … …
2. … … …
 3

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …

Inspeksi : Tidak tampak luka/lesi
Intervensi :
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan 3. … … …
4. … … …
Dada:
Inspeksi : Tidak tampak luka/lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor
SECONDARY SURVEY

Auskultasi : Vesikuler
Abdomen:
Inspeksi : Tidak tampak luka/lesi
Palpasi : Nyeri tekan skala : 7
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus 12
SECONDARY SURVEY

Pelvis:
Inspeksi : Tidak tampak luka/lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : Tidak tampak luka/lesi
Palpasi : Adanya nyeri tekan
Punggung :
Inspeksi : Tidak tampak luka/lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Neurologis :

Diagnosa :
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. … … …
2. … … …
 RONTGEN CT-SCAN USG EKG Kriteria Hasil : … … …
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
Intervensi :
Hasil : 1. … … …
2. … … …

Tgl Pengkajian : 3 Mei 2019 TANDA TANGAN PENGKAJI :

Jam : 09.00
Keterangan : NAMA TERANG :
 4

TERAPI

NO NAMA OBAT DOSIS AKSES INDIKASI KET

1. Ketorolac 30 mg IV
2. Infus RL 20 Tpm IV
 5

ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Px mengatakan nyeri pada perut Nyeri Abdomen Nyeri Akut
bagian kanan atas

DO :
 P : Nyeri perut
 Q : Seperti ditusuk-tusuk
 R : abdomen kanan atas
 S:7
 T : Setiap saat muncul
TD : 130/80, N : 89x/m, RR : 22x/m
Px tampak meringis menahan nyeri
Px tampak lemas
 6

PRIORITAS MASALAH

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Nyeri Akut
 7

INTERVENSI KEPERAWAATAN

NO NOC NIC

1  Pain Level  Menejemen Nyeri

 Kriteria Hasil 1. Lakukan pengkajian nyeri

1. Mampu melaporkan karakteristik dan durasi nyeri 2. Monitoring TTV

2. Mampu mengontrol nyeri dengan terapi non farmakologi 3. Ajarkan teknik nonfarmakologi/ nafas dalam

3. Melaporkan nyeri berkurang setelah diberikan analgetik 4. Anjurkan pasien untuk tetap tenang
4. Menunjukan TTV yang normal 5. Kolaborasi dalam pemberian analgetik
 8

NO IMPLEMENTASI EVALUASI

1  Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi S : Pasien mengatakan nyerinya sedikit berkurang
(penyebab, kualitas, lokasi, skala, dan waktu timbul nyeri)
O : Skala nyeri : 5
 Mengukur tanda-tanda vital
TD : 120/80, N : 84, S : 37
 Mengajarkan Teknik nafas dalam
Px mampu menggunakan Teknik nafas dalam
 Memberikan lingkungan yang nyaman
Px masih tampak lemah
 Memberikan terapi analgetik untuk nyeri
A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi di ruangan