PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILAWU
Jl. Raya Garut – Tasikmalaya KM 08 Kec. Cilawu Kab. Garut
 (0262)2802725 E-mail : puskesmascilawudtp@gmail.com

Nama :
Tanggal lahir/Umur :
INFORMED CONSENT No. RM :
Alamat :

PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana Tindakan :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan *) :
*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi,maka penerima
informasi adalah wali/keluarga terdekat
No JENIS INFORMASI Paraf

1. Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran

Nama dan Tujuan Tindakan kedokteran yang dilakukan :

1. Pemasangan Infus
2. Pengambilan sample darah
3. Penyuntikan obat
2. 4. Pemasangan dower cateter
5. EKG
6. USG
7. Komplikasi atas tindakan/efek samping obat
8. Jenis tindakan lain yang akan dilakukan ( )

3. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi

4. Prognosis tindakan yang dilakukan

5. Perkiraan Biaya Tindakan

6. Alternatif tindakan lain dan risikonya

TTD Pemberi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal Informasi
diatas secara benar dan tegas dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan/atau berdiskusi

TTD Penerima
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Informasi
sebagaimana diatas yang saya beri tanda/paraf dikolom kanannya,
dan telah memahaminya
 PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama :..............................Umur...................L / P

Alamat:................................................................................................................ .................
Dengan ini menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan berupa
........................
terhadap diri saya/......................... saya, bernama :........................Umur................. L / P
Alamat :...............................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya
juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepada Tuhan
Yang Maha Esa

Garut, ................................20

Yang membuat pernyataan Saksi I Saksi II

(.............................) (.............................) (.............................)

Nama jelas Nama jelas Nama jelas