PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

No. RM : ……………………………..........
UPT RSUD CIKALONGWETAN Nama Pasien :……………………………………
DINAS KESEHATAN Jenis kelamin : …………………………………...
Jl. Padalarang–Purwakarta No.290 Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556 Tanggal Lahir : …………………………………..
Email: rsudcikalongwetan@gmail.com Website: www.rsudcikalongwetan.com Telp 022 868666243
(mohon diisi/ tempelkan stiker jika ada)

LEMBAR REKONSILIASI OBAT

o ADMISI
Penggunaan obat sebelum admisi :
o Tidak menggunakan obat sebelum admisi
o Ya, dengan rincian sebagai berikut
o PERPINDAHAN RUANG RAWAT
o PASIEN PULANG
1. Daftar obat di bawah ini obat resep dan non resep yang digunakan sebulan terakhir dan masih dipakai saat masuk rumah sakit.
2. Intruksi obat baru dituliskan pada rencana perawatan
3. Review kembali obat pasien pada saat pasien akan pulang

PEMBERIAN
FREKUENSI
DOSIS

CARA
PERUBAHAN
NO. NAMA OBAT JML TINDAK LANJUT
ATURAN PAKAI

o Lanjut aturan pakai sama

1. o Lanjut aturan pakai berubah
o Stop
o Lanjut aturan pakai sama
2. o Lanjut aturan pakai berubah
o Stop
o Lanjut aturan pakai sama
3. o Lanjut aturan pakai berubah
o Stop
o Lanjut aturan pakai sama
4. o Lanjut aturan pakai berubah
o Stop
o Lanjut aturan pakai sama
5. o Lanjut aturan pakai berubah
o Stop
o Lanjut aturan pakai sama
6. o Lanjut aturan pakai berubah
o Stop
o Lanjut aturan pakai sama
7. o Lanjut aturan pakai berubah
o Stop
o Lanjut aturan pakai sama
8. o Lanjut aturan pakai berubah
o Stop
o Lanjut aturan pakai sama
9. o Lanjut aturan pakai berubah
o Stop
o Lanjut aturan pakai sama
10. o Lanjut aturan pakai berubah
o Stop
TTD :
Dokter : Tanggal/ jam : /
TTD :
Perawat : Tanggal/ jam : /
TTD :
Apoteker : Tanggal/ jam : /