Objektif.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menguji terjadinya perbaikan dalam kohort secara
konvensional
merawat pasien-pasien dengan rheumatoid arthritis dini lebih dari 8 tahun.
Metode Ada 395 pasien yang dimasukkan dalam studi BARFOT yang memiliki radiografi tangan dan
kaki saat inklusi, dan pada 1, 2, 5, dan 8 tahun, yang secara kronologis diberi skor untuk erosi oleh
Metode tajam / van der Heijde. Erosi dengan perbaikan didefinisikan sebagai erosi yang telah menjadi
sebagian atau seluruhnya terisi, dengan atau tanpa sklerosis.
Hasil. Erosi dengan perbaikan diamati pada 64 pasien (16%) pada 1 tahun, 113 (29%) pada 2 tahun, 142
(36%) pada 5 tahun, dan 200 (51%) pada 8 tahun. Pada kunjungan 1 tahun, 13% pasien dengan
setidaknya 1 baru erosi menunjukkan perbaikan versus 3% dari pasien tanpa erosi baru (p = 0,001). Pada
2, 5, dan 8 tahun angka yang sesuai masing-masing adalah 22% dan 6%, 28% dan 8%, dan 39% dan 11%
(semua p =
0,001). Jumlah dari semua erosi yang diperbaiki berkorelasi kuat dengan jumlah semua erosi dan dengan
jumlah semua skor erosi (r = 0,79 dan 0,77). Kehadiran faktor rheumatoid (RF) dan antibodi peptida
antisiklik citrullinated (anti-CCP) secara signifikan terkait dengan erosi baru dan perbaikan.
Kesimpulan. Perbaikan lebih umum daripada yang dijelaskan sebelumnya. Frekuensi perbaikan
meningkat
dari waktu ke waktu dan dikaitkan dengan jumlah erosi. RF- dan anti-CCP-positif, usia pasien,
dan adanya erosi pada awal adalah prediktor independen untuk perbaikan.

Ciri khas dari kerusakan sendi adalah erosi tulang kortikal periartikular yang diamati pada radiografi
konvensional pada pasien dengan rheumatoid arthritis (RA). Progresi radiografi erosi tulang adalah
ukuran hasil RA yang umum digunakan dalam uji klinis, studi observasi, dan praktik klinis. 1,2,3.
Pengukuran derajat kerusakan sendi merupakan alat penting untuk menilai perkembangan penyakit dan
efektivitas perawatan saat ini4,5,6. Radiografi tangan dan kaki dapat dengan mudah dilakukan dan relatif
murah. Metode penilaian yang divalidasi adalah

tersedia, dan mengukur perkembangan distandarisasi. Kerusakan radiografi dianggap mencerminkan

peradangan sendi seiring waktu. Erosi dihasilkan dari resorpsi tulang lokal yang berlebihan dan
pembentukan yang tidak memadai yang menyebabkan kerusakan sendi dan akhirnya ke keterbatasan
fungsional. Erosi tidak bisa diubah; perbaikan tidak terjadi 7,8. Namun, signifikansi dan penentu
perbaikan telah diperdebatkan9. Frekuensi perbaikan pada pasien dengan RA hanya telah dibahas dalam
beberapa penelitian, dan dalam laporan ini prevalensi perbaikan erosi pada pasien dengan RA telah
diperkirakan antara 1,6% dan 27% di luar perubahan terkecil yang terdeteksi (SDC), tergantung pada
metode pencitraan yang digunakan9,10,11,12,13. Jalannya RA sangat bervariasi, dari remisi awal dan
jangka panjang hingga kerusakan sendi yang terus-menerus melumpuhkan yang mungkin berdampak
pada perbaikan14,15,16. Diketahui bahwa adanya faktor rheumatoid (RF) dan antibodi peptida sitrullin
antisiklik (anti-CCP) dikaitkan dengan perkembangan erosi pada RA17. Tujuan dari penelitian kami adalah
untuk memeriksa terjadinya perbaikan erosi pada pasien dengan RA dini selama 8 tahun dan untuk
mencari kemungkinan faktor yang terkait dengan perbaikan.

MATERIAL DAN METODE

Pasien. Antara 1993 dan 2005, 1281 pasien dari 4 dari 6 yang berpartisipasi
pusat dimasukkan dalam studi kohort awal BARFOT RA awal17.
Semua pasien berusia 18 tahun atau lebih, memenuhi kriteria klasifikasi untuk RA yang ditetapkan oleh
American Rheumatism Association18, dan memiliki penyakit
Durasi ≤ 12 bulan.
Penelitian ini terdiri dari semua 395 pasien yang memiliki radiografi lengkap di
baseline dan pada 4 kunjungan tindak lanjut. 886 pasien yang tidak punya
radiografi dari semua tindak lanjut dan oleh karena itu dikeluarkan pada awal
lebih tua dan memiliki 28-gabungan jumlah Skor Aktivitas Penyakit (DAS28) yang lebih tinggi.
Tidak ada pasien yang menerima obat antirematik pemodifikasi penyakit
(DMARD) atau pengobatan prednisolon sebelum dimasukkan dalam penelitian.
Penilaian klinis, radiologis, dan laboratorium pasien
dilakukan pada saat dimasukkan dalam penelitian (baseline), dan setelah 1, 2, 5,
dan 8 tahun masa tindak lanjut. RF tersedia pada 383 pasien, dan anti-CCP masuk
191 pasien pada awal. Aktivitas penyakit diukur dengan protein C-reaktif
(CRP) dan DAS2819. Remisi ditentukan oleh Liga Eropa
Melawan kriteria Rematik sebagai DAS28 <2.620. Remisi berkelanjutan adalah
didefinisikan sebagai remisi pada semua kunjungan tindak lanjut21.
Cacat fungsional dinilai menggunakan versi Swedia
Kuisioner Penilaian Kesehatan Stanford (HAQ) 22.
Pengukuran radiografi. Radiografi posterior-anterior tangan dan
kaki diperoleh pada awal, dan 1, 2, 5, dan 8 tahun. Radiografnya adalah
mencetak secara kronologis untuk erosi menggunakan skor Sharp / van der Heijde
metode oleh 1 pembaca berpengalaman yang tidak mengetahui data klinis23. Itu
koefisien korelasi intrareader intraclass adalah 0,9424. SDC untuk erosi
skor dinilai dengan formula yang dijelaskan oleh Bruynesteyn, et al25. Itu
SDC untuk skor erosi pada 1, 2, 5, dan 8 tahun dibandingkan dengan baseline adalah
dengan demikian dihitung masing-masing menjadi 1,40, 1,45, 1,55, dan 2,95. Perbaikan satu
erosi dianggap ada jika erosi sebagian atau seluruhnya
diisi, dengan atau tanpa sklerosis. Semua pasien memberikan persetujuan dan informasi mereka
Komite Etik menyetujui penelitian, yang dilakukan sesuai dengan Deklarasi Helsinki (persetujuan etis: LU
326-93, Gbg
88:94, LU 368-94, Li 94-283).
Analisis statistik. Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan versi SPSS
21.0 perangkat lunak statistik (IBM SPSS). Untuk menguji perbedaan antar kelompok,
uji t Student digunakan untuk variabel kontinu, dan uji chi-square
digunakan untuk proporsi. Koefisien korelasi pangkat Spearman digunakan
untuk menilai hubungan antara 2 variabel kontinu. Variabel dasar
dinilai sebagai prediktor independen yang potensial dari keberadaan perbaikan pada akhirnya
dari penelitian ini dimasukkan dalam model regresi logistik. Semua yang penting
tes 2-tailed dan dilakukan pada tingkat signifikansi 0,05.

HASIL
395 pasien memiliki radiografi dari awal, 1, 2, 5,
dan 8 tahun berpartisipasi dalam penelitian ini. Demografis dan
karakteristik klinis pada awal ditunjukkan pada Tabel 1. Di
awal usia rata-rata adalah 54 tahun, penyakit rata-rata
durasinya 7 bulan, 72% adalah wanita, 63% dari 383
RF-positif, dan 56% dari 191 anti-CCP-positif. Berarti
DAS28 adalah 4,9, dan rata-rata HAQ adalah 0,91. Perawatan adalah
dimulai pada kunjungan pertama (baseline) dengan prednisolon hingga 49% dari
pasien dan DMARD menjadi 71% pada awal.
Secara total, 17.380 sendi diperiksa pada 5 kesempatan
dan erosi terlihat pada 7661 sendi.
Frekuensi perbaikan. Satu atau lebih erosi yang diperbaiki (perbaikan)
diamati pada 64 pasien (16%) pada 1 tahun, pada 113 (29%)
pada 2 tahun, 142 (36%) pada 5 tahun, dan pada 200 (51%) pada 8 tahun.
Pada 1, 2, 5, dan 8 tahun pasien ini memiliki 121, 209, 328, dan
708 perbaikan, masing-masing.
Perbaikan terjadi terlepas dari apakah seorang pasien
mengembangkan erosi baru (Tabel 2).
Asosiasi jumlah perbaikan dengan jumlah erosi dan
skor erosi. Jumlah dari jumlah erosi yang ditampilkan
perbaikan yang dicatat pada kunjungan tindak lanjut (total perbaikan) adalah 1,366
dan jumlah sambungan erosi yang sesuai (total terkikis
sambungan) dan skor erosi (skor erosi total) adalah 6.998
dan 10.810, masing-masing. Perbaikan total berkorelasi kuat
dengan total sendi yang tererosi dan skor erosi total (r = 0,79,
p = 0,001 dan r = 0,77, p = 0,001).
Perbaikan, RF, dan anti-PKC. Dibandingkan dengan RF-negatif
pasien, pasien RF-positif memiliki rata-rata yang jauh lebih tinggi
jumlah semua perbaikan dan semua skor erosi (rata-rata 4,0 vs 2,5,
p = 0,001, dan 33 vs 17, p = 0,001, masing-masing). Demikian pula,
dibandingkan dengan pasien anti-CCP-negatif, anti-CCP-
pasien positif memiliki jumlah rata-rata dari semua perbaikan 4,4 versus
2,6 (p = 0,005) dan rata-rata dari semua skor erosi 35 versus
15 (p = 0,001), masing-masing. Pasien dengan erosi baru dan perbaikan pada usia 8 tahun
kunjungan tindak lanjut secara signifikan lebih sering
anti-CCP-nega tive dan RF-positif dibandingkan dengan yang lain
pasien. Sebaliknya, pasien tanpa erosi baru dan
tidak ada perbaikan yang memiliki autoantibodi ini secara signifikan lebih jarang
(data tidak ditampilkan).
Perbaikan, seks, kebiasaan merokok, aktivitas penyakit, dan remisi.
Baik seks maupun kebiasaan merokok tidak dikaitkan dengan jumlah
perbaikan atau jumlah skor erosi (data tidak ditampilkan).
Pada 8 tahun, korelasi antara jumlah perbaikan dan
tingkat DAS28 lemah (r = 0,14, p = 0,009). Pada 1, 2, dan
5 tahun, korelasinya tidak signifikan.
Rata-rata DAS28 tidak pada kunjungan tindak lanjut yang berbeda
antara pasien dengan dan tanpa perbaikan (data tidak ditampilkan).
Kehadiran perbaikan tidak terkait dengan remisi sama sekali
kunjungan tindak lanjut. Jadi, pada 1, 2, 5, dan 8 tahun, pasien masuk
remisi mengalami perbaikan dan tidak ada perbaikan dalam proporsi yang sama
(20% vs 13%, p = 0,06; 29% vs 26%, p = 0,55; 27% vs 36%,
p = 0,86; dan 48% vs 53%, p = 0,29, masing-masing). Berkelanjutan
remisi jarang terjadi dan terlihat hanya pada 14% dari semua pasien.
Perbaikan terlihat dalam proporsi yang serupa pada pasien dengan atau
tanpa remisi berkelanjutan. Jadi, pada 1 tahun, perbaikan itu
hadir pada 16% pasien dengan remisi berkelanjutan dibandingkan
20% pada pasien tanpa (p = 0,47). Pada 2, 5, dan 8 tahun,
angka yang sesuai adalah 22% dan 30% (p = 0,23), 33%
dan 37% (p = 0,57), dan 47% dan 52% (p = 0,53),
masing-masing.
Korelasi antara perbaikan dan CRP lemah sama sekali
kunjungan tindak lanjut.
Perbaikan dan fungsi. Tidak ada korelasi yang signifikan
antara tingkat HAQ dan jumlah perbaikan setiap saat.
Jadi, pada 1 tahun, r adalah –0,07 (p = 0,15) dan pada 2, 5, dan 8 tahun
angka yang sesuai adalah 0,04 (p = 0,50), -0,02
(p = 0,69), dan 0,06 (p = 0,22), masing-masing.
Rata-rata HAQ tidak ada perbedaan waktu antara pasien
dengan dan tanpa perbaikan (data tidak ditampilkan).
Perbaikan dan perawatan. Perawatan DMARD dan prednisolon
memiliki pengaruh yang sangat kecil atau tidak sama sekali pada frekuensi perbaikan (data
tidak ditampilkan).
Prediktor perbaikan. Kehadiran anti-PKC muncul sebagai
prediktor independen untuk perbaikan (OR 2,26, 95% CI 1,20-4,26;
p = 0,012). Selanjutnya, skor erosi awal dan usia pasien
perbaikan yang diprediksi secara independen (OR 1.22, 95% CI 1.08-1.37,
p = 0,002; dan OR 1,03, 95% CI 1,00-1,06, p = 0,013,
masing-masing).
SDC untuk skor erosi. SDC adalah perubahan terkecil di
skor terdeteksi dengan instrumen pada masing-masing pasien.
Perbaikan telah didefinisikan oleh seseorang sebagai nilai di luar
SDC. Menurut definisi ini, 3% dari pasien
perbaikan pada satu tahun, 4% pada dua, 5% pada lima, dan 3% pada 8 tahun.

DISKUSI
Penelitian kami saat ini bertujuan untuk mengevaluasi prevalensi
memperbaiki erosi pada pasien dengan RA selama 8 tahun pertama
penyakit. Sepengetahuan kami, ini adalah studi pertama yang membahas
perbaikan erosi pada pasien dengan RA selama waktu yang lebih lama
periode.
Meskipun perbaikan telah dijelaskan dalam RA sejak 1960-an,
jarang dilaporkan dan keberadaannya telah
dipertanyakan. Salah satu alasan yang memungkinkan untuk ini adalah masih
biasa mengikuti pasien dengan radiografi secara teratur di
praktik klinis. Alasan lain mungkin karena uji klinis
seringkali sangat terbatas waktu. Namun, dalam sebuah studi oleh Sharp,
et al, sebuah panel ahli dalam Outcome Measures in
Komite Pencitraan Rematologi (OMERACT) di 2
Latihan sepakat bahwa perbaikan kerusakan tulang di RA tidak
terjadi7.
Berbagai definisi perbaikan telah digunakan sebelumnya
mempelajari7,8,11,26-31. Dalam beberapa kasus, skor erosi negatif digunakan
untuk mendefinisikan repair10,11,12,26,32,33,34 dan ini telah direkomendasikan sebagai penanda
pengganti untuk perbaikan8. Banyak kasus
mengisi (dengan hanya pengurangan kecil dalam ukuran erosi) akan
tidak menghasilkan pengurangan skor. Misalnya, pengurangan a
skor dari 1 hingga 0 membutuhkan penghilangan total
erosi, reduksi dari 2 ke 1 membutuhkan reduksi yang besar
erosi yang kecil, dan sebagainya. Karena itu, lebih dari itu
kemungkinan menemukan lebih banyak kasus perbaikan dengan pengamatan tunggal
erosi dibandingkan dengan skor negatif.
Dalam penelitian kami definisi berikut digunakan: perbaikan adalah
dianggap ada jika erosi menjadi sebagian atau seluruhnya
diisi dengan atau tanpa sklerosis tulang, dan hasilnya adalah a
perubahan ukuran erosi. Definisi ini sudah digunakan di
tahun 1900-an oleh beberapa penulis27,30,35 dan dalam beberapa tahun terakhir
tidak hanya pada radiografi konvensional tetapi juga dengan 3-D
teknik11,13,28,33,36.
Perbaikan divisualisasikan dengan radiografi konvensional.
Meskipun teknik yang lebih baru seperti computed tomography
dan pencitraan resonansi magnetik dapat memberi kita lebih rinci
dan gambaran yang tepat tentang apa yang terjadi dengan erosi, kami
studi menunjukkan bahwa radiografi konvensional dapat memberikan
informasi yang cukup tentang pengembangan perbaikan.
Dalam kohort pasien saat ini dengan RA dini, perbaikan
erosi terjadi dengan meningkatnya frekuensi selama
Studi dan perbaikan selama 8 tahun lebih umum dari sebelumnya
dijelaskan. Dengan demikian, kami telah menunjukkan perbaikan pada 51% pasien
pada 8 tahun sementara van der Linden, dkk (menggunakan erosi negatif
skor) menemukan perbaikan hanya dalam 7,2% dari 250 pasien di atas rata-rata
10 tahun32. Demikian pula, Ideguchi, dkk menemukan perbaikan (didefinisikan
oleh erosi tulang penuh dengan sclerosis pada pasangan berpasangan
radiografi kedua tangan dan pergelangan tangan) hanya 10,7% dari 122
pasien dengan durasi penyakit rata-rata 2,3 tahun26.
Tingginya insiden perbaikan dalam penelitian kami dibandingkan dengan
bahwa penelitian sebelumnya mungkin karena kami telah melihat sama sekali
pasien dengan beberapa perbaikan termasuk yang dengan peningkatan
skor erosi dan mereka yang mengembangkan erosi baru selama
8 tahun. Selain itu, perbaikan dan erosi baru juga terjadi
sering diamati pada pasien yang sama pada waktu yang sama (Tabel 2). Fenomena ini sebelumnya telah
dijelaskan
oleh Rau, et al, yang mendefinisikan perbaikan sebagai skor negatif31.
Khususnya, erosi baru dapat muncul bersamaan dengan
perbaikan, bahkan pada sambungan yang sama, yang mungkin berakibat
skor erosi tidak berubah atau meningkat juga di hadapan
perbaikan.
Reaktivasi erosi kadang-kadang diamati,
secara eksklusif dalam kasus tanpa sklerosis, menunjukkan perbaikan itu
mungkin sementara. Pertanyaan yang sangat menarik ini tidak mungkin
dibahas dalam pekerjaan ini tetapi harus diberikan prioritas dalam studi yang akan datang.
Dalam penelitian kami saat ini, 3-5% dari pasien mengalami perbaikan
didefinisikan oleh skor perubahan di luar SDC. Ini masuk
perjanjian dengan hasil dari sejumlah kecil sebelumnya
menerbitkan studi menggunakan radiografi dan menunjukkan SDC, di
dimana frekuensi perbaikan di atas SDC adalah
1,8–9% 9,10,11.
Kehadiran anti-CCP atau RF, skor erosi dasar, dan
usia pasien muncul sebagai prediktor independen untuk perbaikan.
Pasien RF-positif dan anti-CCP-positif memiliki signifikan
lebih banyak erosi dan perbaikan daripada pasien RF-negatif dan antiCCP-negatif. Ini sesuai dengan studi
tentang
250 pasien dengan RA oleh van der Linden, dkk, yang ditemukan
bahwa pasien dengan perbaikan memiliki prevalensi auto yang lebih besar -
antibodi (RF dan anti-CCP) 32.
Telah dikemukakan bahwa pengendalian peradangan yang efektif merupakan prasyarat untuk
mendorong perbaikan. Demikian,
Ideguchi, dkk menemukan bahwa pasien dalam kelompok perbaikan memiliki
aktivitas penyakit rata-rata yang lebih rendah dan lebih sedikit perkembangan erosif
perubahan26. Namun, dalam penelitian kami saat ini terjadinya
perbaikan tidak terpengaruh oleh DAS28. Demikian pula, tidak ada
perbedaan perbaikan pada pasien dengan atau tanpa berkelanjutan
pengampunan. Selama 8 tahun, semua pasien dengan perbaikan juga
mengembangkan erosi baru, terlepas dari DAS28. Jadi begitulah
Tampaknya tingkat perbaikan tidak dipengaruhi oleh efektif
penekanan proses inflamasi, yang diukur dengan
DAS28.

Dengan opsi perawatan baru [mis., Biologis

DMARD (bDMARD)], peningkatan termasuk perbaikan
erosi mungkin diharapkan. Dengan demikian, Silva dkk dijelaskan dalam a
melaporkan kasus bahwa terapi anti-tumor necrosis factor (TNF) di Indonesia
kombinasi dengan methotrexate (MTX) pada wanita dengan
RA yang telah berlangsung lama menghasilkan perbaikan erosi pada radiografi
setelah 2 dan 3 tahun37.
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa TNF inhibitor (TNFi)
pengobatan lebih mungkin dikaitkan dengan tanda-tanda
perbaikan daripada perawatan dengan DMARD konvensional
(CDMARD).
Misalnya, Lukas, et al, menggunakan studi TEMPO, di
pengobatan yang dengan MTX saja, TNFi saja, atau kombinasi kedua obat dibandingkan, ditemukan
setelah 1 tahun
pengobatan dengan TNFi saja atau kombinasi, ada
asosiasi dengan perbaikan yang tidak terlihat di grup MTX34.
Dalam studi 1 tahun membandingkan jumlah perbaikan
erosi pada pasien yang diobati dengan TNFi dalam kombinasi dengan
MTX atau dengan MTX saja, Finzel, dkk. Menemukan bukti
perbaikan terbatas dan tidak ada perkembangan erosi pada pasien
diobati dengan TNFi, sedangkan ukuran erosi meningkat
pasien yang diobati dengan MTX28.
Dalam penelitian terbaru lebih dari 6 bulan oleh Yue, et al, posthoc
analisis membandingkan efek penyembuhan tulang dari denosumab
versus pengobatan alendronate untuk osteoporosis pada 36 wanita
dengan RA diobati dengan cDMARD, perbaikan erosi terlihat
secara eksklusif pada kelompok pasien yang menerima denosumab13.
Tidak disebutkan dalam penelitian ini apakah meningkat
frekuensi perbaikan pada pasien yang diobati dengan bDMARD adalah hasilnya
peningkatan penekanan proses inflamasi atau
penurunan aktivitas osteoklas. Penelitian kami saat ini tidak bisa
berkontribusi untuk memecahkan masalah ini karena itu dilakukan
ketika bDMARD tidak tersedia sampai beberapa waktu kemudian
masuknya pasien.
Keterbatasan penelitian kami adalah analisis posthoc.
Dengan demikian, ketika studi BARFOT direncanakan pada awal
1990-an, perbaikan erosi bukanlah masalah yang diakui. Lain
Keterbatasannya adalah karena metode untuk mendeteksi anti-PKC
tidak dalam praktek klinis sampai awal tahun 2000-an,
anti-CCP hanya tersedia di 56% dari pasien.
Kekuatan yang dimiliki semua pasien yang berpartisipasi
radiografi dari semua titik waktu.
Mengingat sangat efektif dan bertindak cepat
obat antirematik yang tersedia saat ini, mungkin menarik
untuk menggunakan metode penilaian yang juga memperhitungkan perbaikan. mobil van
der Heijde, et al menyatakan bahwa memasukkan perbaikan dalam penilaian
sistem akan meningkatkan pengakuan perbaikan, khususnya di
pasien dengan perbaikan dan perkembangan radiografi8.
Namun, metode penilaian saat ini menggunakan konvensional
radiografi tidak dirancang untuk menggambarkan perubahan reparatif.
Lillegraven, dkk menyarankan metode yang disederhanakan untuk penilaian
radiografi, yang dapat melayani banyak tujuan klinis38. Seperti itu
suatu metode mungkin dirancang untuk mendeteksi perbaikan
erosi.
Definisi perbaikan seharusnya didasarkan pada
pengamatan perubahan erosi tunggal. Karena itu perbaiki
tidak dapat dengan mudah dimasukkan dalam metode penilaian saat ini.
Namun, kita harus mendorong penghitungan erosi dengan perbaikan
melengkapi metode penilaian yang digunakan.
Dalam kelompok pasien dengan RA dini ini, perbaikan lebih banyak
umum dari yang dijelaskan sebelumnya. Perbaikan erosi
terjadi dengan peningkatan frekuensi selama studi 8 tahun,
sangat terkait dengan jumlah sendi yang terkikis dan
dengan skor erosi, dan dikaitkan dengan RF dan
positif anti-PKC. Diperlukan studi lebih lanjut untuk mengklarifikasi
nilai potensial dari perbaikan rekaman dalam praktek klinis.