1

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : No Rekam Medis :

No Berkas Pasien (sesuai urutan di Log Book):

Data Administrasi
tanggal diisi oleh Nama:

Nama

Alamat RT RW Kel
Kec Propinsi:
No HP :
Umur tahun Tempat/tanggal lahir :

Kedudukan dalam keluarga 1 KK 2.Istri 3.Anak 4. Orangtua 5. Keponakan 6.Lain-lain, yaitu...................

Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

Agama
Pendidikan 1, tamat SD/sederajat 2. tamat SMP/sederajat 3. tamat SMA/sederajat 4. Akademi 5. S1 6. S2/S3

Pekerjaan Nama Perusahaan :

Industri jenis :
Bagian :
Status perkawinan 1. menikah 2. lajang 3. duda / janda

Kedatangan yang ke •Rujukan dari klinik/ dokter lain /dokter perusahaan/tempat kerja/tidak ditujuk
•Keadaan gawat darurat /bukan gawat darurat
•Kunjungan pertama/ kontrol / rutin
•Datang sendiri / diantar oleh ....

Telah diobati sebelumnya 1. Ya 2. Tidak Diagnosis sebelumnya :

Obat yang telah diminum :
(nama dan dosis)

Alergi obat 1. Ya 2. Tidak Bila ya / Macam obatnya

Sistem pembayaran 1. Bayar sendiri 2. BPJS Ketenagakerjaan (d/hJamsostek) 3. Jamkeskin 4. BPJS Kesehatan
5. Asuransi kesehatan lainnya................ 6. Dibiayai perusahaan

Data Pelayanan

I. ANAMNESIS (subyektif)
(dilakukan secara ; alloanamnesis / autoanamnesis dengan )

A. Alasan kedatangan/keluhan utama ( termasuk keluhan yang masih dirasakan pada kunjungan ulangan, harapan
kekhawatiran, persepsi pasien mengenai keluhan/ penyakit )

B. Keluhan lain /tambahan

Prepared and Patent by: Dewi S Soemarko & Astrid B Sulistomo (Dept Ilmu Kedokteran Komunitas - FKUI, Feb 2012)
 2

C.Riwayat perjalanan penyakit sekarang: harus ditulis secara kronologisnya!!!

(uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan yang telah diminum,pelayanan kesehatan yang telah diperoleh
termasuk sikap dan perilaku pasien, keluarga, lingkungan terhadap masalah yang ada)

D. Riwayat penyakit keluarga:

(uraikan penyakit yang ada pada keluarga baik yang sama, berbeda, maupun yang tidak berhubungan dengan
masalah yang ada saat ini, termasuk bagaimana cara anggota keluarga tersebut menghadapinya)

E. Riwayat penyakit dahulu:

(baik yang sama maupun yang berbeda dengan penyakit sekarang, riwayat pengobatan dan pelayanan kesehatan yang pernah
diperoleh termasuk pencegahan spesifik yang pernah diterima)

E1. Riwayat Reproduksi (khusus untuk pasien perempuan)

- Riwayat haid

- Riwayat Kehamilan : G P A (tuliskan detailnya)

Prepared and Patent by: Dewi S Soemarko & Astrid B Sulistomo (Dept Ilmu Kedokteran Komunitas - FKUI, Feb 2012)
 3

F. Anamnesis Okupasi (khusus untuk pasien yang bekerja)

1. Tuliskan jenis pekerjaan yang dilakukan sejak pertama kali, serta lama kerja di tiap pekerjaan tersebut

Jenis pekerjaan bahan/material tempat kerja (perusahaan) Masa kerja

yang digunakan (dalam bulan / tahun)

2. Uraian tugas/pekerjaan (yang dianggap berisiko untuk terjadinya keluhan)

(tuliskan cara-cara melakukan perkerjaan, deskripsikan setiap kegiatan yang dilakukan secara mendetail, sejak mulai bekerja, misalnya
pada pagi hari hingga selesai bekerja di sore hari, termasuk bahan-bahan yang digunakan.Buatlah bagan alur dari tiap kegiatan yang
dilakukan pekerja) Buatlah bagan alur untuk tiap kegiatan tersebut.

Prepared and Patent by: Dewi S Soemarko & Astrid B Sulistomo (Dept Ilmu Kedokteran Komunitas - FKUI, Feb 2012)
 4

3. Bahaya Potensial (potential hazard) dan risiko kecelakaan kerja pada pekerja serta pada lingkungan kerja

(tuliskan perkiraan bahaya potensial faktor yang mungkin ada/dapat terjadi pada pekerja ini dalam melakukan pekerjaannnya yang
mungkin ada di lingkungan pekerjaannya. Nama-nama Kegiatan pada kolom urutan kegiatan harus sama dengan pada bagan alur
pada no 2) Tuliskan di halaman kosong bila tabel di bawah ini tidak cukup besar

Urutan kegiatan Bahaya Potensial Gangguan Risiko

(tuliskan urutan sesuai kesehatan kecelakaan
bagan alur di no 2)
Fisik (antara lain: Kimia Biologi Ergonomi Psikoso yang mungkin kerja
Bising, getaran, (ambil dari gambar sial
suhu, kelembaban, gerakan/posisi di Brief
survey)
tekanan udara,
pencahayaan, gel.
elektromagnet/
radiasi)

4. Hubungan pekerjaan dengan keluhan yang dialami (gejala / penyakit )

(misalnya keluhan berkurang saat libur atau keluhan bertambah setelah bekerja beberapa saat)

Prepared and Patent by: Dewi S Soemarko & Astrid B Sulistomo (Dept Ilmu Kedokteran Komunitas - FKUI, Feb 2012)
 5

II. Body Discomfort Map

(bila ada keluhan nyeri/pegal maka diisi gambarnya, bila tidak ada keluhan tulis ‘tidak ada keluhan’):

DEPAN BELAKANG

Keterangan : 1. Tanyakan kepada pekerja atau pekerja dapat mengisi sendiri

2. Isilah : keluhan yang sering dirasakan oleh pekerja dengan memberti tanda/mengarsir bagian- bagian sesuai
dengan gangguan muskulo skeletal yang dirasakan pekerja

Tanda pada gambar area yang dirasakan :

Kesemutan = x x x Pegal-pegal = / / / / /
Baal = vvv Nyeri = ////////

Prepared and Patent by: Dewi S Soemarko & Astrid B Sulistomo (Dept Ilmu Kedokteran Komunitas - FKUI, Feb 2012)
 6

III. B R I E F SURVEY

Prepared and Patent by: Dewi S Soemarko & Astrid B Sulistomo (Dept Ilmu Kedokteran Komunitas - FKUI, Feb 2012)
 7

IV. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal...................)

1. Tanda vital : Tekanan Darah: Nadi: Suhu: Pernapasan:

2. Status gizi: Tinggi Badan: cm, Berat Badan: Kg Lingkar perut: cm,
Bentuk badan subyektif: astenikus / atletikus / piknikus
3. Tingkat kesadaran dan keadaan umum: kesadaran: CM / delirium / coma
tampak kesakitan: tidak / ringan / sedang / berat
cara berjalan: ........................
4. Kelenjar getah bening: leher : membesar / tidak submandibula: membesar / tidak
Ketiak: membesar / tidak inguinal : membesar / tidak
5. Mata: kelopak: normal / tidak konjungtiva: normal / tidak
gerak bola mata: normal / tidak sklera: normal / tidak
lensa: normal / tidak kornea; normal / tidak
bulu mata: normal / tidak tekanan bola mata: normal / tidak
lihat 3 dimensi: normal / tidak buta warna: tidak ada / iya
visus : ...................
6. Telinga: daun telinga : normal / tidak liang telinga : normal / tidak
membran timpani; normal / tidak test garpu tala (Rinne, Webber ,Swabach):...........

7. Hidung: meatus: normal / tidak septum: normal / tidak

konka: normal / tidak nyeri ketok sinus : tidak ada / ada
penciuman: normal / tidak
8. Gusi dan gigi geligi : normal / tidak
9. Tenggorokan: pharing: normal / tidak tonsil: normal / tidak palatum: normal / tidak
10. Leher: gerakan: normal / tidak otot-otot leher: normal / tidak tiroid: normal / tidak
Pulsasi : normal / tidak JVP: normal / tidak trachea: ditengah / tidak
11. Dada: bentuk: normal / tidak mamae: normal / tidak

12. Paru dan Jantung: Palpasi:

Perkusi,
Auskultasi: Paru:
Jantung:
13. Abdomen: Inspeksi
Palpasi,
Perkusi,
Auskultasi : Bising usus: normal / tidak

14. Genitourinaria: kandung kemih : normal / tidak,

genetalia eksterna: normal / tidak
15. Anorectal:
16. a. Ekstremitas atas: gerakan : normal / tidak
sensibiltas: normal / tidak
kekuatan otot :
prostat: normal / tidak
tulang: normal / tidak
oedem: tidak ada / ada varises: tidak ada / ada
vaskularisasi: normal / tidak kuku jari: normal / tidak

Prepared and Patent by: Dewi S Soemarko & Astrid B Sulistomo (Dept Ilmu Kedokteran Komunitas - FKUI, Feb 2012)
 8

17. b. Ekstremitas bawah: gerakan : normal / tidak tulang: normal / tidak

sensibiltas: normal / tidak oedem: tidak ada / ada varises: tidak ada / ada
kekuatan otot : vaskularisasi: normal / tidak kuku jari: normal / tidak

18. Kulit Kulit: Efloresensi dan Lokasi nya

a. Kulit

b. Selaput Lendir
c. Kuku
d. Lain – lain ………

19. Status Lokalis:

Gambar lokasi kelainan kulit

19. Pemeriksaan Fisik Khusus (sesuai indikasi, misal pemeriksaan fisik neurology)

20. RESUME KELAINAN YANG DIDAPAT:

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (pemeriksaan Lab, spirometri, audiometri, rontgen, USG, EKG, dll)
tuliskan bila ada, bila lembar tidak cukup, lampirkan ke lembar lain.

VI. Hasil Body Map :

VII. Hasil Brief Survey ;

Prepared and Patent by: Dewi S Soemarko & Astrid B Sulistomo (Dept Ilmu Kedokteran Komunitas - FKUI, Feb 2012)
 9

VIII. DIAGNOSIS KERJA

IX. DIAGNOSIS DIFERENSIAL :

X. DIAGNOSIS OKUPASI :
Tulislah nama penyakit akibat kerja atau nama diagnosis kerjanya, kemudian ‘et causal’ yang menjadi penyebab timbulnya
masalah kesehatan tersebut (perhatikan potensial bahaya dipekerjaan/lngkungan kerja dan faktor kecelakaan kerja yang ada
Dibuat untuk setiap Diagnosis kerja yang ada. Misal ada 3 Diagnosis kerja, maka harus dibuat langkah-langkah penentuan
diagnosis untuk tiap diagnosis kerja (akan ada 3 Diagnosis Okupasi)

Langkah Diagnosis kesatu Diagnosis kedua Diagnosis Ketiga

1. Diagnosis Klinis
Dasar diagnosis
(anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, body
map, brief survey)

2. Pajanan di tempat kerja

Fisik

Kimia

Biologi

Ergonomi (sesuai brief

survey)

Psikososial

3 . Evidence Based (sebutkan

secara teoritis) pajanan di
tempat kerja yang
menyebabkan diagnosis klinis
di langkah 1.

Dasar teorinya apa?

4. Apa pajanan cukup menimbulkan diagnosis klinis ??

masa kerja
Jumlah jam terpajan per hari
Pemakaian APD

Konsentrasi pajanan
Lainnnya...........

Kesimpulan jumlah pajanan

dan dasar perhitungannya

5. Apa ada faktor individu

yang berpengaruh thd
timbulnya diagnosis klinis?
Bila ada, sebutkan.

Prepared and Patent by: Dewi S Soemarko & Astrid B Sulistomo (Dept Ilmu Kedokteran Komunitas - FKUI, Feb 2012)
 10

Langkah Diagnosis kesatu Diagnosis kedua Diagnosis Ketiga

6 . Apa terpajan bahaya
potensial yang sama spt di
langkah 3 di luar tempat
kerja?
Bila ada, sebutkan

7 . Diagnosis Okupasi

Apa diagnosis klinis ini

termasuk penyakit akibat kerja?
Bukan penyakit akibat kerja
(diperberat oleh pekerjaan
atau
bukan sama sekali PAK)_
Butuh pemeriksaan lebih
lanjut)?

XI. TATALAKSANA

TATALAKSANA Diagnosis kesatu Diagnosis kedua Diagnosis Ketiga

Diagnosis Klinis

1. Tatalaksana MEDIS

2. Tatalaksana Okupasi:
- Health Promotion
- Spescific Protection
- Early Diagnosis and Prompt
treatment
(sebutkan kegiatannya)

Prepared and Patent by: Dewi S Soemarko & Astrid B Sulistomo (Dept Ilmu Kedokteran Komunitas - FKUI, Feb 2012)
 11

PERSETUJUAN I. DOKTER KLINIK PERSETUJUAN PEMBIMBING KASUS

Tanda tangan : Tanda tangan :

Nama Jelas: Nama Jelas:

Tanggal Tanggal

Prepared and Patent by: Dewi S Soemarko & Astrid B Sulistomo (Dept Ilmu Kedokteran Komunitas - FKUI, Feb 2012)