LAPORAN PAJANAN

Petunjuk pengisian

Formulir dibuat 2 rangkap

Formulir A : diisi oleh tenaga kesehatan yang terpajan dan menyerahkan ke tim PPI

Formulir B: di isi oleh tim PPI

FORMULIR A

Tanggal laporan: jam: Tanggal pajanan: Jam :

Tempat kejadian:

Identitas

Nama:…………………………………………………
Alamat:……………………………………………………………………

Atasan langsung……………………………….Alamat…………………………………

Rute pajanan:

Tusukan jarum suntik Gigitan Mulut luka pada kulit mata

Lain-lain

Sumber pajanan:

Darah Sputum Air liur Feses Lain-lain

Bagian tubuh yang terpajan, sebut secara jelas :

Jelaskan urutan kejadian :

Imunisasi Hepatitis B : Sudah Belum

Alat pelindung Dipakai Tidak Jenis ………………………….

Pertolongan pertama Ada Tidak

Tempat pertolongan :…………………………………….

Tanggal:…………………………………..

Tanda tangan yang terpajan: . … .……………………………..

FORMULIR B

Setiap kotak dapat diisi

Diperiksa oleh dokter jaga Menolak di periksa dokter jaga

Memilih untuk mencari pertolongan dokter pribadi

Untuk perhatian

Tim PPI BP Lain-lain (sebutkan) :…………………………….

Pasien sumber darah/ bahan infeksius

Nama :…………………………………………………………..

Ruang rawat :…………………………………………………………..

No rekam medis :………………………………………………………….

Pemantauan pajanan:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

Tanggal pemberitahuan atasan langsungtenaga yang terpajan : ………………………

Tanggal:………………….

Tanda tangan petugas PPI:………………….