DINAS KESEHATAN

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

RSUD JAMPANGKULON
Jl. Cibarusah No. 1 Jampangkulon Kode Pos 43178 Telp. (0266) 490009 Fax (0266) 490987

SURAT PERNYATAAN JAMINAN

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : ...................................................................................................................
Umur : ...................................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................................
Hubungan dengan pasien : ...................................................................................................................
No.Telepon/ HP : ...................................................................................................................
Bertanggungjawab atas seluruh biaya perawatan dan obat-obatan di RSUD Jampangkulon, atas pasien :
Nama : ...................................................................................................................
Umur : ...................................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................................
Yang telah menjalani perawatan di RSUD Jampangkulon selama …… hari, dari tanggal …………
s.d ………………….., dengan rincian biaya sebagai berikut :
- Biaya IGD Rp .........................................
- Biaya Rawat Inap Rp .........................................
- Ambulance Rp .........................................
- Selisih BPJS Rp .........................................
- Lain – Lain Rp .........................................
JUMLAH TOTAL Rp ………………………………
Dengan menyimpan jaminan sebagai berikut:
1. …………………………………………………………….
2. …………………………………………………………….
3. …………………………………………………………….
Dengan ini kami bersedia:
1. Melakukan pembayaran (untuk pasien umum)
2. Melengkapi persyaratan (untuk pasien BPJS/ Jamkesda/ Gakin)
kepada pihak RSUD Jampangkulon dengan tenggang waktu sampai tanggal ………………………….
Seandainya tidak menyelesaikannya dengan tepat waktu, maka kami siap melakukan pembayaran
secara tunai (Pasien BPJS/Jamkesda/Gakin).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Jampangkulon,………………………..20….
Kasir Rawat Inap Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

……………………… ……………………………..