IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK BARU

Nomor Fermulir Nomor Pendaftaran

diisi oleh panitia saat validasi data

Nama Lengkap

diisi sesuai SKHU / IJAZAH

NISN
isi 10 digit angka NISN

Tempat Lahir

Tanggal Lahir
tanggal bulan tahun
Agama

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

Alamat Rumah
tulis lengkap
No.TLP / HP

Sekolah Asal

Program Keahlian Pilihan

Pilihan I

Pilihan II
 YAYASAN PENDIDIKAN LATANRO PUANG BUTTU
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN TEKNOLOGI & INDUSTRI
SMK LATANRO STATUS AKREDITASI A
Jln.Gunung Lompo Battang No. 19 Telp. (0420) - 21092. fax: 21092 Enrekang 91712
email : smklatanro@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PESERTA DIDIK BARU ( PPDB ) TAHUN PELAJARAN 2019 / 2020

Nomor Formulir Nomor Pendaftaran

diisi oleh panitia saat validasi data

A. IDENTITAS CALON PESERTA

Nama Lengkap
tulis lengkap sesuai ijazah SMP / MTs

Nama Panggilan sehari-hari

tulis nama panggilan sehari-hari

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

NISN
isi 10 digit angka NISN

NIK
isi 16 digit angka NIK ( bisa liat pada KK )

Tempat Lahir

Tanggal Lahir
tanggal bulan tahun

Agama

Golongan Darah

Alamat Rumah
tulis lengkap

No. TLP/HP

E-mail

Apakah anda penerima kartu Ya

KPS/KIP/PIP ? Tidak
Nomor KPS/KIP/PIP
tulis nomor salah satu kartu yang dimiliki
Apakah anda layak Ya
mendapat BSM ? Tidak
Alasan layak
mendapatkan BSM

Rencana tinggal
ruamah orangtua/keluarga/kost/atau yang lain

Rencana alat tranfortasi

AT umum / pribadi ( sepeda mtor / mobil )

B. DATA ORANG TUA / WALI

Nama Ayah

Tahun Lahir Ayah

Pendidikan Ayah

Keadaan Ayah Masih Hidup Sudah Meninggal

Pekerjaan Ayah

Penghasilan Ayah

Alamat Ayah

Nama Ibu

Tahun Lahir Ibu

Pendidikan Ibu

Keadaan Ibu Masih Hidup Sudah Meninggal

Pekerjaan Ibu

Penghasilan Ibu
tulis nol jika ibu sudah meninggal

Alamat Ibu

Nama Wali

Tahun Lahir Wali

Pendidikan Wali
Pekerjaan Wali

Penghasilan Wali

Alamat Wali

C. DATA PERIODIK

Berat Badan

Tinggi Badan

Jarak tempat tinggal

ke sekolah ( KM )

Waktu tempu ke sekolah

( Menit )

Anak Ke

Jumlah Saudara Kandung

D. DATA AKADEMIK

Nama Sekolah Asal SMP/MTs

Alamat Sekolah Asal

No. Peserta ujian SMP/MTs

isi dengan sprator ("-" )
No. Seri Ijazah SMP/MTs
Kosongkan jika belum terbit
No. Seri SKHUN

Tahun kelulusan SMP/MTs

NILAI UJIAN NASIONAL

Nilai UN Bahasa Indonesia

Nilai UN Bahasa Inggris

Nilai UN Matematika

Nilai UN IPA

Jumlah Nilai UN
E. KELENGKAPAN PERSYARATAN

Berkas Umum Persyaratan SKHUN asli / SKHUN sementara

yang dilampirkan
( jalur AK dan Non AK ) Foto Ijazah / STTB dilegalisir

Pas photo 3 x 4 ( Latar Biru )

Surat Pernyataan bersediamengikuti Tata Tertib yang

Berlaku pada sekolah pilihan ( Materai Rp 6.000 )

Berkas Khusus Peserta Jalur Surat Keterangan Domisili : KTP / KK

Non Akademik ( fotocopy dilegalisir )

Sertifikat / Piagam Prestasi : OSN / O2SN / FLS2N

( fotocopy dilegalisir )

Surat Keterangan Siswa Kurang Mampu : KIP / KPS

atau semacamnya ( fotocopy dilegalisir )

Bukti kemitraan dari instansi vertikal /

DPRD Provinsi / Bupati / DU / DI

F. PROGRAM KEAHLIAN ( Kompetensi Keahlian )

Pilih dua diantara 4 (Empat ) Keperawatan ( Asisten Keperawatan )

Program Keahlian dengan angka 1 untuk
pilihan I dan angka 2 untuk pilihan II Teknik Konstruksi dan Properti (Bisnis Konstruksi dan properti)

Teknik Komputer dan Informatika (Teknik Komputer dan Jaringan)

Teknik Otomotif (Teknik Kendaraan Ringan Otomotif)

Keterlibatan dalam penentuan pilihan Sendiri Guru BK SMP/MTs

Program Keahlian
Orang Tua Orang lain
Alasan memilih Program Keahlian

Periksa kembali isian formulir anda sebelum divalidasi, jika sudah yakin semua lengkap dan benar
serahkan ke PPDB SMK Latanro Enrekang

Terima kasih atas kepercayaan anda terhadap SMK Latanro Enrekang, pilihan yang tepat untuk
meraih masa depan.

Data yang saya isi adalah benar, jika dikemudian hari ternyata terbukti tidak benar maka saya
bersedia menerima sanksi.
Tanda tangan Peserta PPDB

PANITIA PPDB SMK LATANRO ENREKANG TAHUN PELAJARAN 2019/2020

KARTU PENDAFTARAN / KARTU TES

No. Pendaftaran Photo

diisi oleh Panitia saat validasi data ukuran 3 x 4
Nama Lengkap
Tulis lengkap sesuai ijazah SMP/MTs
Agama

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

NISN
isi 10 digit angka NISN

Enrekang, Juni 2019

Panitia PPDB SMK Latanro Enrekang

Ketua Sekertaris

ABD. SALAM, S.Pd. ZULKIFLI, S.Pd.

Catatan : 1. Kartu pendaftaran disertakan pada saat tes / wawancara dan saat pendaftaran ulang
uksi dan properti)

mputer dan Jaringan)

tomotif)

SMP/MTs

in
benar

uk

2020

Photo
ukuran 3 x 4

uan

019